O que decide a resposta

O reconhecimento direto dos fatores de risco vasculares e ambientais para o descolamento prematuro de placenta (DPP): o tabagismo é um dos principais fatores de risco modificáveis para a doença, ao lado da hipertensão arterial sistêmica (o principal fator etiológico isolado).

Raciocínio clínico

O DPP tem como base fisiopatológica comum a lesão vascular na interface uteroplacentária ou eventos mecânicos agudos. Os fatores de risco estabelecidos dividem-se em:

• –Vasculopatias/isquemia: hipertensão crônica, pré-eclâmpsia, tabagismo e uso de cocaína.
• –História obstétrica e idade: antecedente de DPP em gestação anterior (aumenta o risco em até 10 a 25 vezes), idade materna avançada e multiparidade (e não a primigestação).
• –Mecânicos e descompressão súbita: trauma abdominal direto, versão cefálica externa, rotura prematura de membranas ovulares em polidrâmnio e esvaziamento uterino rápido após o nascimento do primeiro feto em gestações múltiplas.
• –Outros: trombofilias hereditárias ou adquiridas e corioamnionite.

No diagnóstico diferencial das alternativas: a primigestação não confere risco aumentado (a multiparidade sim); a deficiência de folato (associada a hiper-homocisteinemia e dano endotelial), e não o excesso, relaciona-se a eventos isquêmicos; e a zigose em si (gemelaridade dizigótica) não constitui fator de risco independente para DPP.

Por que acontece

A nicotina provoca vasoconstrição sustentada nas artérias espiraladas e o monóxido de carbono gera hipóxia tecidual crônica. Essa combinação causa necrose e degeneração da decídua basal, fragilizando a fixação placentária e predispondo à ruptura vascular e formação do hematoma retroplacentário.

Conduta

Frente a uma paciente com suspeita de DPP (sangramento genital escuro, dor abdominal súbita e hipertonia uterina):

• –Estabilização hemodinâmica imediata: dois acessos venosos calibrosos, expansão com cristaloide, tipagem sanguínea e reserva de concentrado de hemácias.
• –Amniotomia precoce: indicada para descompressão da cavidade uterina, diminuição do tônus e da passagem de tromboplastina para a circulação materna, além de favorecer a dinâmica de parto.
• –Interrupção da gestação pela via mais rápida: cesariana de emergência se feto vivo e viável com alteração da frequência cardíaca fetal; parto vaginal pode ser conduzido se o colo estiver favorável/dilatação total e mãe estável, ou na vigência de óbito fetal com estabilidade materna (Febrasgo 2023).

A tocólise é formalmente contraindicada no DPP manifesto.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: sangramento vaginal indolor, vermelho-vivo, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal preservada. No DPP, o sangramento é doloroso, escuro, com hipertonia uterina e sofrimento fetal frequente.
• –Rotura uterina: dor lancinante súbita seguida de interrupção abrupta das contrações uterinas, subida da apresentação fetal ao toque e instabilidade hemodinâmica materna grave com desproporção ao sangramento visível.
• –Vasa prévia: sangramento vaginal imediatamente após a amniorrexe com rápida deterioração do traçado cardíaco fetal (bradicardia severa/óbito fetal), mantendo a mãe hemodinamicamente hígida.