O que decide a resposta

"Uma paciente que recentemente teve um DIU inserido retorna à clínica com dor abdominal intensa e febre." A combinação de procedimento intrauterino recente com febre e dor pélvica aguda aponta diretamente para infecção ascendente do trato genital superior, configurando doença inflamatória pélvica (DIP).

Raciocínio clínico

O risco de infecção associado ao dispositivo intrauterino concentra-se quase que exclusivamente nas primeiras três semanas após a inserção. A quebra temporária da barreira endocervical durante a passagem do aplicador facilita a ascensão de patógenos da flora vaginal ou endocervical para o endométrio e anexos.

No diagnóstico diferencial:

• –Gravidez ectópica: causa dor pélvica e atraso menstrual/sangramento anormal, mas não cursa tipicamente com febre alta e leucocitose de início. Além disso, o DIU é um método de altíssima eficácia; a falha pode ocorrer, mas o quadro febril agudo pós-procedimento fala a favor de infecção.
• –Perfuração/ruptura uterina: costuma acontecer no momento exato do procedimento, cursando com dor súbita e perda de resistência ao histerômetro, sem febre imediata, a não ser que evolua tardiamente com peritonite bacteriana.
• –Hemorragia isolada: manifesta-se com sangramento volumoso e instabilidade hemodinâmica, sem febre como sinal definidor.

Por que acontece

A passagem do colo uterino durante a inserção do dispositivo carreia bactérias da microbiota vaginal e patógenos cervicais (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, anaeróbios) para a cavidade endometrial. O endométrio e as tubas uterinas sofrem invasão bacteriana, deflagrando resposta inflamatória aguda com liberação de citocinas pirogênicas (febre) e peritonite pélvica (dor intensa).

Conduta

Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro para DIP, cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios, conforme o protocolo do Ministério da Saúde (2022) ou CDC (2021).

Em regime ambulatorial (casos leves a moderados sem sinais de sepse ou abscesso): Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias. Se houver abscesso tubo-ovariano, sepse, gestação ou falha do tratamento oral em 48-72h, interna-se para esquema parenteral (ex.: Ceftriaxona 1 g IV/dia + Doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12h + Metronidazol 400 mg IV 12/12h).

O DIU não precisa ser retirado de imediato na maioria dos casos: inicia-se o antibiótico e reavalia-se a resposta em 48 a 72 horas. A remoção fica reservada para falha clínica nesse intervalo, infecção grave/refratária ou desejo da paciente.

Como isso cai nas provas

DIP relacionada ao DIU confunde-se frequentemente com complicações mecânicas e obstétricas:

• –Perfuração uterina: dor aguda transprocedimento e "perda de fundo" do histerômetro durante a inserção, sem febre precoce.
• –Gravidez ectópica: dor pélvica unilateral com amenorreia e β-hCG positivo, sem febre (a febre define o processo infeccioso da DIP).
• –Endometriose/dismenorreia primária: dor cíclica e crônica, sem febre ou relação temporal com procedimento invasivo recente.