Paciente masculino de 50 anos deu entrada na sala de emergência com quadro de dor torácica definitivamente anginosa, estando extremamente agitado e ansioso. A dor precordial e a ansiedade costumeiramente associada, presentes nas SCA, geralmente levam à hiperatividade do sistema nervoso simpático. Caso após realização de manobras vagais e adenosina, não houver resolução da arritmia como indicação específica, qual item demonstra a próxima conduta correta?
Os betabloqueadores fazem parte da segunda linha de tratamento como bloqueadores nodais, tornando incorreta a exclusão expressa ("e não betabloqueadores").
A conduta após falha de adenosina é justamente prosseguir com outros fármacos de ação nodal AV, ao contrário da negativa apresentada na alternativa.
Bloqueadores de cálcio diidropiridínicos (como nifedipino e anlodipino) agem na vasculatura periférica e não possuem ação bloqueadora eficaz no nó atrioventricular.
Após a falha de manobras vagais e adenosina em paciente estável, a conduta indicada é utilizar outros bloqueadores do nó AV, especificamente betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (diltiazem ou verapamil).
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Taquiarritmias
O que decide a resposta
"Caso após realização de manobras vagais e adenosina, não houver resolução da arritmia [...] qual item demonstra a próxima conduta correta?". A falha da adenosina em taquicardia supraventricular estável direciona o algoritmo para outros bloqueadores do nó atrioventricular, representados por betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (como verapamil e diltiazem).
Raciocínio clínico
Frente a uma taquiarritmia de QRS estreito e regular em paciente estável, a sequência inicial preconizada envolve manobra vagal (preferencialmente modificada) seguida por adenosina endovenosa em bólus rápido (6 mg, podendo progredir para 12 mg).
Se a arritmia persistir após a adenosina, a conduta medicamentosa sequencial de segunda linha consiste no emprego de fármacos que prolonguem a refratariedade e reduzam a condução pelo nó AV:
- –Betabloqueadores endovenosos (como metoprolol ou esmolol).
- –Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil ou diltiazem).
Os bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos (como anlodipino e nifedipino) não possuem efeito bloqueador nodal significativo e provocam vasodilatação periférica com taquicardia reflexa, sendo contraindicados nessa situação.
Por que acontece
O nó atrioventricular depende predominantemente da entrada de cálcio pelos canais lentos (tipo L) e do tônus simpático para despolarizar. Ao inibir os receptores beta-1 ou bloquear diretamente os canais de cálcio não vasculares no miocárdio, esses fármacos diminuem a velocidade de condução e aumentam o período refratário nodal, interrompendo circuitos de reentrada.
Conduta
Em taquicardia por reentrada nodal ou via acessória sem instabilidade hemodinâmica, administra-se diltiazem (0,25 mg/kg EV em 2 minutos) ou metoprolol (2,5 a 5 mg EV a cada 5 minutos, até 15 mg), conforme as diretrizes de taquiarritmias da SBC e AHA/ACC/HRS.
Não utilizar antagonistas de cálcio diidropiridínicos pela ausência de ação nodal e risco de piora hemodinâmica reflexa, e reservar a cardioversão elétrica sincronizada (50-100 J) para casos com sinais de instabilidade (hipotensão, choque, dor torácica isquêmica refratária, dispneia com congestão pulmonar ou rebaixamento do sensório).
Como isso cai nas provas
- –Bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico versus não diidropiridínico: diidropiridínicos (nifedipino, anlodipino) agem em músculo liso vascular e geram vasodilatação periférica; não diidropiridínicos (verapamil, diltiazem) atuam no nó AV e deprimem condução e contratilidade miocárdica.
- –Fibrilação atrial pré-excitada (Wolff-Parkinson-White com FA) versus taquicardia supraventricular por reentrada nodal: na FA pré-excitada, bloqueadores de nó AV (adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores) são contraindicados pelo risco de fibrilação ventricular; o tratamento de escolha é procainamida ou cardioversão elétrica.
Para memorizar
- –Taquicardia supraventricular estável: manobra vagal → adenosina 6 mg → 12 mg
- –Refratária à adenosina: betabloqueador EV ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico (verapamil/diltiazem)
- –Diidropiridínicos (anlodipino/nifedipino) não bloqueiam nó AV e não servem para controle de ritmo/frequência
- –Instabilidade hemodinâmica (choque, congestão, síncope, isquemia refratária) = cardioversão elétrica sincronizada imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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