O que decide a resposta

"Gestante com hipertensão grave": a principal complicação obstétrica aguda e de alta morbimortalidade fetal e materna diretamente associada aos estados hipertensivos é o descolamento prematuro de placenta (DPP). O vasoespasmo e a lesão vascular na decídua basal rompem a interface materno-fetal e levam à hemorragia retroplacentária.

Raciocínio clínico

A hipertensão arterial crônica e a pré-eclâmpsia grave são os fatores de risco etiológicos mais fortemente associados ao DPP.

No diagnóstico diferencial etiológico das complicações gestacionais:

• –Placenta prévia causa sangramento indolor, rutilante e de início insidioso, associado a cicatrizes uterinas prévias ou multiparidade, sem relação fisiopatológica direta com picos hipertensivos.
• –Rotura uterina ocorre predominantemente durante o trabalho de parto em úteros com cicatriz prévia (cesáreas anteriores).
• –Diabetes gestacional e polidramnia são condições metabólicas e de volume de líquido amniótico, não complicações vasculares agudas desencadeadas pela hipertensão grave.

A gravidade do descolamento prematuro de placenta decorre da sua evolução rápida para sofrimento fetal agudo, óbito fetal, choque materno e coagulação intravascular disseminada (CIVD).

Por que acontece

A hipertensão arterial grave induz lesão endotelial e vasoespasmo sustentado nas artérias espiraladas da decídua basal. A necrose tecidual e a ruptura dessas arteríolas provocam a formação de um hematoma retroplacentário de alta pressão, que cliva e separa a placenta da parede uterina.

Conduta

Diante de hipertonia uterina, dor abdominal súbita e sangramento genital escuro em gestante hipertensa, a conduta imediata é estabilização hemodinâmica materna, monitorização fetal contínua e interrupção imediata da gestação (via cesariana de emergência na maioria dos casos com feto vivo e sofrimento, ou via vaginal se feto morto e trabalho de parto avançado com mãe estável), conforme o protocolo da FEBRASGO (2023) e Ministério da Saúde.

Não realizar toque vaginal antes de afastar placenta prévia e não aguardar exames de imagem se houver instabilidade materna ou bradicardia fetal sustentada, pois a ultrassonografia tem baixa sensibilidade no DPP agudo (cerca de 25-50%).

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: o sangramento é vermelho-vivo, indolor, sem hipertonia uterina e com concepto habitualmente reativo, em oposição ao DPP, que cursa com hipertonia uterina dolorosa e sangramento escuro.
• –Rotura uterina: há interrupção súbita das contrações prévias, subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais fora do útero (sinal de Bandl-Frommel / sinal de Reasens), diferentemente da hipertonia mantida do DPP.