O que decide a resposta

"Sangramento digestivo alto, distensão abdominal e confusão mental." O que fecha a questão é reconhecer que a ventilação não invasiva (VNI) exige proteção de vias aéreas, cooperação e trato gastrointestinal pérvio para evitar broncoaspiração maciça e vômitos decorrentes da aerofagia.

Raciocínio clínico

A VNI é uma excelente ferramenta na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica ou hipercápnica, mas depende fundamentalmente de interfaces ajustadas à face e de um paciente capaz de proteger as próprias vias aéreas.

Nas opções incorretas, encontramos condições que não representam contraindicação ou que são indicações formais de VNI:

• –Na alternativa A, idade > 70 anos não contraindica VNI; idosos com DPOC ou edema agudo de pulmão se beneficiam amplamente do método.
• –Na alternativa B, o pós-operatório de cirurgia abdominal é, na verdade, uma indicação consagrada de suporte com VNI/CPAP para prevenir atelectasias e reduzir taxa de reintubação.
• –Na alternativa C, a via aérea difícil é um desafio anatômico para a intubação, não uma contraindicação para o uso de pressão positiva não invasiva.

Dessa forma, a alternativa D reúne três fatores de risco maiores e contraindicações ao método: sangramento digestivo alto ativo (risco crítico de aspiração de sangue e conteúdo gástrico), distensão abdominal (piora pela insuflação de ar no estômago e risco de emese) e confusão mental (perda de reflexos protetores e incapacidade de cooperação).

Por que acontece

A pressão positiva aplicada por máscara pressuriza tanto a via aérea quanto o esôfago. Na vigência de sangramento digestivo ou distensão, o ar deglutido eleva a pressão intragástrica e deflagra vômitos; sem reflexos de proteção íntegros pela confusão mental, o paciente broncoaspira rapidamente.

Conduta

A indicação ou contraindicação de VNI segue as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB/SBPT) e consensos internacionais.

Na presença de contraindicações absolutas — como parada cardiorrespiratória, choque refratário, sangramento digestivo alto ativo, vômitos incoercíveis, obstrução mecânica de via aérea superior ou trauma/cirurgia facial extensa —, a conduta imediata é a intubação orotraqueal com ventilação mecânica invasiva protetora.

Não postergar a intubação em pacientes com critérios de falha de VNI ou contraindicações formais, pois o atraso no estabelecimento de via aérea definitiva aumenta a mortalidade hospitalar.

Como isso cai nas provas

Contraindicações e indicações de VNI costumam cair em formato de lista de exclusão. As principais confusões na prova são:

• –Encefalopatia hipercápnica versus confusão mental/coma por outras causas: o paciente com DPOC que rebaixa exclusivamente por narcose por CO₂ com pH entre 7,25 e 7,35 pode receber um teste curto de VNI em ambiente monitorizado (com resposta rápida se houver queda do PCO₂); nas outras causas de rebaixamento (ex.: TCE, AVC, choque), o coma é contraindicação estrita.
• –Pós-operatório de cirurgia facial/esofágica versus pós-operatório de cirurgia abdominal: a cirurgia de face e anastomose esofágica recente contraindicam VNI pela fragilidade tecidual e risco de deiscência com pressão positiva; o pós-operatório de cirurgia abdominal alta é indicação preventiva para expansão pulmonar.