O que decide a resposta

"Torção do cordão espermático [...] e cianose testicular com melhora parcial da perfusão. Neste momento, a melhor conduta é:". Diante de um parênquima com viabilidade duvidosa logo após o destorcimento intraoperatório, o passo imediato é aplicar compressas com soro fisiológico aquecido por 10 a 15 minutos para otimizar a vasodilatação e aguardar a recuperação tecidual antes de definir entre fixação ou ressecção.

Raciocínio clínico

A história de dor súbita e intensa em adolescente, com vômitos, testículo horizontalizado e reflexo cremastérico ausente, é o quadro típico de torção testicular. O tempo de evolução de 8 horas ultrapassa a janela ideal de 6 horas, mas ainda permite o resgate da gônada em parte dos casos.

Ao destorcer o cordão no intraoperatório, o parênquima testicular isquemiado não define sua viabilidade em segundos. A cianose pode decorrer tanto de necrose transmural irreversível quanto de vasoespasmo associado à estase venosa prolongada.

A atitude imediata não pode ser a fixação precipitada de um testículo que venha a gangrenar, nem a orquiectomia de um órgão potencialmente recuperável. Aplica-se calor local e aguarda-se a delimitação. Se houver retorno da coloração rósea e sangramento ativo da túnica albugínea, preserva-se o testículo com orquidopexia bilateral. Se permanecer negro e sem sangramento à incisão, realiza-se orquiectomia com fixação contralateral obrigatória.

Por que acontece

A torção interrompe primeiro o retorno venoso e, progressivamente, o fluxo arterial, gerando isquemia tecidual e vasoespasmo reflexo. O uso de soro aquecido local promove vasodilatação arteriolar e relaxamento microvascular, permitindo que as áreas de tecido ainda viáveis restabeleçam a perfusão capilar.

Conduta

A conduta intraoperatória para o testículo duvidoso consiste em:

• –Destorção imediata do cordão espermático.
• –Aplicação de compressas embebidas em soro fisiológico a 37-40°C por 10 a 15 minutos, associada a oxigênio a 100% pelo anestesiologista.
• –Avaliação de viabilidade: se persistir dúvida, realiza-se pequena incisão na túnica albugínea para pesquisar sangramento vermelho-vivo.

Se viável, realiza-se orquidopexia bilateral (sempre fixar o contralateral com fio inabsorvível em 3 pontos, devido à deformidade em badalo de sino bilateral). Se inviável, faz-se orquiectomia do órgão necrótico associada à orquidopexia do testículo contralateral profilática. Não realizar orquidopexia apenas unilateral, sob risco de torção futura do outro lado.

Como isso cai nas provas

• –Orquiepididimite: início insidioso, febre, disúria, sinal de Prehn positivo (alívio da dor à elevação escrotal) e reflexo cremastérico preservado, contra dor súbita, Prehn negativo e cremastérico ausente na torção.
• –Torção de apêndice testicular (hidátide de Morgagni): dor localizada no polo superior do testículo, reflexo cremastérico mantido e presença do sinal do ponto azul (nódulo azulado visível por transparência na pele escrotal).
• –Conduta contralateral: fixação contralateral é mandatória em qualquer cenário cirúrgico de torção, seja após orquidopexia ou após orquiectomia.