O que decide a resposta

"Nas hérnias do tipo indireta, os vasos epigástricos inferiores situam-se medialmente a elas." A relação anatômica que divide as hérnias inguinais tem como referência exclusiva os vasos epigástricos inferiores: a hérnia indireta insinua-se pelo anel inguinal profundo, posicionado lateralmente a esses vasos — o que significa que os vasos estão mediais ao defeito herniário.

Raciocínio clínico

Na visão posterior da região inguinal (laparoscópica), o cirurgião mapeia os defeitos a partir dos vasos epigástricos inferiores, que funcionam como o principal marco delimitador do orifício miopectíneo de Fruchaud:

• –Hérnia inguinal indireta: surge lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, penetrando no canal inguinal pelo anel inguinal profundo.
• –Hérnia inguinal direta: surge medialmente aos vasos epigástricos inferiores, projetando-se diretamente pelo assoalho do canal inguinal (área de fraqueza da fáscia transversal no trígono de Hesselbach).
• –Hérnia femoral: localiza-se abaixo da linha do ligamento inguinal, medialmente à veia femoral no canal femoral.

Ao inverter o ponto de vista na hérnia indireta, se o defeito está lateral aos vasos, os vasos encontram-se mediais a ele. As opções que citam vasos epigástricos superiores estão incorretas, pois estes se localizam no abdome superior.

Por que acontece

Os vasos epigástricos inferiores emergem dos vasos ilíacos externos e ascendem obliquamente em direção à face posterior do músculo reto abdominal. Esse trajeto cruza a parede posterior da virilha, separando fisicamente o orifício do anel profundo (lateral) do trígono de Hesselbach (medial).

Conduta

No tratamento laparoscópico das hérnias inguinais (técnicas TAPP — transabdominal pré-peritoneal ou TEP — totalmente extraperitoneal), a dissecção ampla do espaço pré-peritoneal exige a identificação dos vasos epigástricos inferiores e de todo o orifício miopectíneo de Fruchaud.

A conduta inclui a redução do saco herniário e a colocação de uma tela de polipropileno (tamanho mínimo recomendado de 10 × 15 cm), cobrindo amplamente os três sítios herniários (direto, indireto e femoral) com sobreposição de pelo menos 3 a 5 cm além das margens dos defeitos, conforme as diretrizes do HerniaSurge Group (atualizadas pela European Hernia Society). Não se deve fixar a tela com grampos nas zonas de risco: o trígono do desastre (vasos ilíacos externos) e o trígono da dor (nervos cutâneo femoral lateral, ramo femoral do genitofemoral e nervo femoral).

Como isso cai nas provas

• –Hérnia inguinal indireta vs. Hérnia inguinal direta: a indireta situa-se lateral aos vasos epigástricos inferiores (passa pelo anel inguinal profundo); a direta situa-se medial a esses vasos (fraqueza do trígono de Hesselbach).
• –Hérnia inguinal vs. Hérnia femoral: a hérnia femoral fica situada abaixo do ligamento inguinal (medial aos vasos femorais), enquanto as inguinais localizam-se acima do ligamento inguinal.