O que decide a resposta

"Homem de 75 anos, portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida". A disfunção ventricular grave e a idade avançada exigem um agente indutor com máxima estabilidade hemodinâmica, propriedade central do etomidato, que praticamente não altera a contratilidade miocárdica, a frequência cardíaca nem a resistência vascular sistêmica.

Raciocínio clínico

Na indução da anestesia geral de um paciente cardiopata grave com fração de ejeção reduzida (IC-FER), a prioridade absoluta é manter a estabilidade hemodinâmica e a pressão de perfusão coronariana.

O propofol produz venodilatação acentuada, vasodilatação arterial e depressão miocárdica direta, causando quedas pressóricas pronunciadas em idosos e disfunções ventriculares.

A cetamina atua estimulando o sistema nervoso simpático, o que eleva a frequência cardíaca, a pressão arterial e o consumo miocárdico de oxigênio (aumento do duplo produto), além de ser um inotrópico negativo direto — efeito que se desmascara quando a reserva endógena de catecolaminas já está esgotada pela insuficiência cardíaca crônica.

O midazolam possui início de ação lento para indução em sequência rápida e meia-vida prolongada em idosos, não sendo a escolha padrão para indução pura.

Assim, o etomidato se consolida como o hipnótico de escolha por manter inalterados o débito cardíaco, a pressão arterial média e a contratilidade miocárdica.

Por que acontece

O etomidato atua como modulador alostérico positivo dos receptores GABA-A sem interferir no tônus simpático central, no reflexo barorreceptor ou na contratilidade miocárdica. Por não alterar o tônus vascular periférico nem o inotropismo, ele preserva a pressão de perfusão das artérias coronárias sem elevar a demanda de oxigênio pelo miocárdio.

Conduta

Etomidato na dose de 0,2 a 0,3 mg/kg IV, coadministrado com opioide (ex.: fentanil) e bloqueador neuromuscular, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

A principal contraindicação ou ressalva ao uso do etomidato reside na sua inibição transitória da enzima 11-beta-hidroxilase, levando à supressão da síntese de cortisol e aldosterona. Embora isso desaconselhe seu uso em infusão contínua ou em quadros de choque séptico estabelecido, a dose única para indução em cardiopatas permanece consagrada e recomendada pela sua segurança cardiovascular.

Como isso cai nas provas

Propofol: hipnótico de escolha para a maioria dos procedimentos ambulatoriais pela recuperação rápida e efeito antiemético, mas desaconselhado na instabilidade hemodinâmica ou IC grave pela intensa vasodilatação e hipotensão.

Cetamina: hipnótico de escolha em asmáticos (broncodilatador) ou choque hipovolêmico com tônus simpático preservado, mas contraindicado na coronariopatia e IC descompensada por aumentar a frequência cardíaca e o consumo miocárdico de O₂.

Etomidato: hipnótico padrão em pacientes com comprometimento cardiovascular grave ou choque, tendo como efeito adverso clássico a supressão adrenal transitória e mioclonias.