O que decide a resposta

"Temperatura axilar de 39°C" e "leucocitose de 13.000". Pelos critérios de gravidade de Tokyo Guidelines 2018 (TG18) para colangite aguda, a presença de pelo menos dois critérios moderados na ausência de disfunção orgânica fecha a classificação em Grau II (Moderada). A conta dos critérios aqui é: febre ≥ 39°C (presente) + leucócitos > 12.000/mm³ (presente, com 13.000/mm³) = 2 critérios, definindo Tokyo II.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta dor em hipocôndrio direito, febre de 39°C e icterícia (tríade de Charcot), com colédoco ectasiado e cálculos na vesícula, confirmando colangite aguda. O passo seguinte é estratificar a gravidade pelas diretrizes de Tokyo 2018.

Tokyo III (grave) exige disfunção orgânica (hipotensão refratária a volume, rebaixamento do nível de consciência, PaO₂/FiO₂ < 300, creatinina > 2,0 mg/dL, INR > 1,5 ou plaquetas < 100.000/mm³). O paciente está hemodinamicamente estável, lúcido e com função renal preservada, descartando grau III.

Para ser classificado como Tokyo II (moderada), o quadro deve preencher pelo menos dois dos cinco critérios: leucocitose > 12.000 ou < 4.000/mm³; febre ≥ 39°C; idade ≥ 75 anos; bilirrubina total ≥ 5 mg/dL; ou hipoalbuminemia. Como ele apresenta febre de 39°C e leucócitos de 13.000/mm³, soma dois pontos e se enquadra em Tokyo II. Se tivesse apenas um ou nenhum critério, seria Tokyo I (leve).

Por que acontece

A obstrução biliar eleva a pressão intraductal, rompendo a barreira hemato-biliar e permitindo a translocação de bactérias e endotoxinas para a circulação sistêmica. A resposta inflamatória decorrente libera citocinas pirogênicas (como IL-1 e TNF-α) que desviam o termostato hipotalâmico gerando febre alta e estimulam a medula óssea a liberar neutrófilos, elevando a leucometria.

Conduta

Para colangite aguda grau II (moderada), a conduta segundo as diretrizes de Tokyo 2018 (TG18) consiste em antibioticoterapia venosa precoce (como ceftriaxona associada a metronidazol ou piperacilina-tazobactam) associada à drenagem biliar precoce (preferencialmente por CPRE em até 24 a 48 horas).

Não postergar a drenagem se não houver melhora clínica rápida nas primeiras horas de antibioticoterapia, pois a estase infectada sob pressão mantém a bacteremia. A intervenção cirúrgica aberta de emergência fica reservada apenas para falha da via endoscópica ou percutânea.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as doenças do trato biliar e a estratificação de gravidade costumam ser exploradas com os seguintes pontos de corte:

• –Colecistite Aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo, mas sem icterícia franca ou dilatação de colédoco (a bilirrubina total geralmente fica < 3-4 mg/dL e a via biliar principal é fina).
• –Colangite Tokyo I vs. Tokyo II: Tokyo I não atinge disfunção orgânica nem preenche dois critérios moderados; já Tokyo II exige ≥ 2 critérios (febre ≥ 39°C, leucócitos > 12.000 ou < 4.000, idade ≥ 75 anos, BT ≥ 5 mg/dL ou hipoalbuminemia).
• –Colangite Tokyo II vs. Tokyo III: a presença de qualquer disfunção orgânica (neurológica, respiratória, cardiovascular, renal, hepática ou hematológica) isolada já migra o caso compulsoriamente para Tokyo III, exigindo drenagem de urgência imediata.