Paciente do sexo masculino, 21 anos, deu entrada com dor abdominal inespecífica há 1 dia e que hoje migrou para região inferior direita. Nega outras queixas. Ao exame físico, apresenta defesa no local da queixa, sem peritonite. A temperatura é de 37°C e os exames laboratoriais evidenciaram leucocitose sem desvio à esquerda. Qual o Escore de Alvarado do caso acima?
A soma correta é 5 pontos: migração (+1), dor/defesa em FID (+2) e leucocitose (+2). O valor 4 ocorreria se a defesa localizada fosse pontuada erroneamente com apenas 1 ponto.
A soma totaliza exatamente 5 pontos: 1 ponto por migração da dor + 2 pontos por defesa/dor em fossa ilíaca direita + 2 pontos por leucocitose.
Para atingir 6 pontos, seria necessária a presença de mais um critério de 1 ponto (como febre, anorexia ou náuseas), todos negados no quadro clínico.
O escore 7 exigiria peritonite/descompressão dolorosa (+1) e/ou outro sintoma sistêmico associado, indicando alta probabilidade cirúrgica direta.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
A pontuação decorre da aplicação direta dos critérios do escore ao enunciado: "dor [...] migrou para região inferior direita" (+1 ponto), "defesa no local da queixa" (+2 pontos) e "leucocitose" (+2 pontos).
A conta: 1 (migração) + 2 (dor/defesa em FID) + 2 (leucocitose) = 5 pontos, enquanto os demais parâmetros foram negativos (anorexia, náuseas, descompressão brusca, febre e desvio à esquerda).
Raciocínio clínico
O Escore de Alvarado (mnemônico MANTRELS) gradua a probabilidade de apendicite aguda somando até 10 pontos:
- –Sintomas (1 ponto cada): Migração da dor para fossa ilíaca direita (presente), Anorexia (ausente), Náusea ou vômitos (ausente).
- –Sinais: dor/sensibilidade (Tenderness) em fossa ilíaca direita (+2 pontos, presente como defesa localizada), descompressão dolorosa (Rebound, +1 ponto, ausente/sem peritonite), febre (Elevation of temperature ≥ 37,3°C, +1 ponto, ausente com 37,0°C).
- –Laboratório: Leucocitose > 10.000/mm³ (+2 pontos, presente), desvio à esquerda (Shift, +1 ponto, ausente).
Com a soma total de 5 pontos, nosso paciente se enquadra na faixa de probabilidade intermediária (escore de 5 a 6), na qual a conduta indicada é a realização de exame de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) antes de definir a intervenção cirúrgica.
Por que acontece
Os dois únicos itens com pontuação dobrada (+2) no Alvarado representam os pilares fundamentais da síndrome: a inflamação somática localizada do peritônio parietal sobre o apêndice (dor focal em fossa ilíaca direita) e a resposta inflamatória sistêmica aguda na medula óssea (leucocitose).
Conduta
Para pacientes com Escore de Alvarado entre 5 e 6 (risco intermediário), a diretriz da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) recomenda a realização de exame de imagem confirmatório: ultrassonografia de abdome como escolha inicial em jovens/magros ou tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso (padrão-ouro em adultos).
Não indicar apendicectomia imediata sem imagem nesse estrato (como se faria no escore ≥ 7), tampouco dar alta hospitalar com escore ≤ 4 sem reavaliação.
Como isso cai nas provas
Apendicite aguda e seus escores clínicos caem associados à tomada de decisão diagnóstica versus necessidade de imagem. As confusões frequentes envolvem:
- –Pontuação dobrada no Alvarado: apenas dor em fossa ilíaca direita e leucocitose valem 2 pontos cada; todos os outros 6 critérios valem apenas 1 ponto.
- –Diverticulite Aguda: dor tipicamente em fossa ilíaca esquerda (em ocidentais) e faixa etária mais avançada (> 50 anos), enquanto apendicite predomina em adultos jovens (segunda e terceira décadas).
- –Conduta pelo Escore: Alvarado ≤ 4 (baixo risco → alta com orientações/observação); 5 a 6 (risco intermediário → imagem complementar); ≥ 7 (alto risco → indicação cirúrgica direta em homens jovens).
Para memorizar
- –Escore de Alvarado máximo: 10 pontos (mnemônico MANTRELS)
- –Valem 2 pontos: Dor em FID e Leucocitose
- –Valem 1 ponto: Migração, Anorexia, Náuseas/vômitos, Descompressão dolorosa (Blumberg), Febre (≥ 37,3°C) e Desvio à esquerda
- –Alvarado ≤ 4: baixo risco (considerar outros diagnósticos/alta com retorno)
- –Alvarado 5-6: risco intermediário (indicar exame de imagem)
- –Alvarado ≥ 7: alto risco (cirurgia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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