O que decide a resposta

"Paciente com TCE leve que apresentou crise convulsiva no 7° dia de internação." A profilaxia anticonvulsivante no traumatismo cranioencefálico existe exclusivamente para prevenir crises precoces (nos primeiros 7 dias) em pacientes com lesões de alto risco ou dano neurológico moderado a grave.

No TCE leve sem lesão estrutural de alto risco não há indicação de profilaxia primária. Além disso, se a crise convulsiva já ocorreu, o uso do fármaco deixa de ser profilático e passa a ser terapêutico.

Raciocínio clínico

A indicação de anticonvulsivantes profiláticos no TCE busca evitar crises epilépticas nos primeiros 7 dias pós-trauma (crises pós-traumáticas precoces), as quais aumentam a pressão intracraniana e o consumo metabólico de oxigênio em um encéfalo vulnerável.

Os critérios formais estabelecidos para indicar a profilaxia nos primeiros 7 dias incluem:

• –Escala de Coma de Glasgow < 10
• –Fratura de crânio com afundamento
• –Hematomas intracranianos (epidural, subdural ou intraparenquimatoso/contusão cortical)
• –Ferimento cranioencefálico penetrante
• –Crise convulsiva nas primeiras 24 horas do trauma

As alternativas A, B e C descrevem exatamente os fatores de risco formais para profilaxia precoce. A alternativa D falha duplamente: o TCE leve não preenche critérios para profilaxia de rotina e uma crise já ocorrida demanda tratamento, não prevenção.

Por que acontece

O trauma tecidual direto, a presença de sangue no parênquima e a isquemia local geram despolarização neuronal maciça e liberação excessiva de glutamato.

A profilaxia reduz a incidência de crises precoces ao estabilizar membranas neuronais na primeira semana, mas não altera a epileptogênese em longo prazo nem previne epilepsia pós-traumática tardia (após 7 dias).

Conduta

Fenitoína (dose de ataque de 15 a 20 mg/kg IV, seguida de manutenção de 100 mg IV a cada 8 horas, com nível sérico-alvo entre 10 e 20 µg/mL) ou levetiracetam (500 mg a 1.000 mg IV a cada 12 horas) por 7 dias, conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation (4ª edição) e o ATLS 11ª edição.

Não manter o anticonvulsivante profilático além do 7º dia se o paciente não apresentou crises convulsivas clínicas ou eletrográficas: a extensão do uso além de 7 dias não previne crises tardias e agrega toxicidade medicamentosa.

Como isso cai nas provas

O tema costuma gerar confusão quanto ao objetivo temporal do fármaco e às suas reais indicações:

• –Profilaxia de crises precoces versus prevenção de epilepsia tardia: o anticonvulsivante profilático é indicado estritamente para os primeiros 7 dias e não previne crises após a primeira semana nem o desenvolvimento de epilepsia tardia.
• –Hematoma intracraniano versus concussão cerebral simples: lesões estruturais à tomografia (como hematoma subdural ou contusão cortical) demandam profilaxia; concussão ou TCE leve sem fratura afundada ou sangramento não recebem anticonvulsivante.