O que decide a resposta

"Tratamento inicial para hemorroida prolapsada". A primeira conduta física diante do prolapso hemorroidário agudo redutível é a reposição manual (redução do prolapso para o interior do canal anal) para desfazer o garroteamento esfincteriano e restaurar o retorno venoso.

Raciocínio clínico

A classificação de Goligher define as hemorroidas internas:

• –Grau I: sangram, mas não prolapsam;
• –Grau II: prolapsam à evacuação e reduzem espontaneamente;
• –Grau III: prolapsam e necessitam de redução manual;
• –Grau IV: prolapso permanente e irredutível.

Diante do prolapso agudo, a conduta de alívio imediato é empurrar o mamilo hemorroidário de volta ao canal anal, com auxílio de lubrificante ou anestésico tópico, associando compressas mornas ou gelo para reduzir o edema.

Procedimentos de consultório, como a ligadura elástica e a escleroterapia, bem como o tratamento cirúrgico definitivo (hemorroidectomia), são etapas subsequentes de manejo eletivo ou reservadas para falha das medidas iniciais e casos irredutíveis/complicados.

Por que acontece

Quando o plexo hemorroidário prolapsa através do anel esfincteriano, o esfíncter contraído age como um torniquete: bloqueia a drenagem venosa e linfática, mantendo o aporte arterial. Isso gera edema rápido, dor intensa e risco de estrangulamento vascular, ciclo que a manobra de redução interrompe.

Conduta

Redução manual suave associada a banhos de assento mornos, analgesia oral e dieta rica em fibras e líquidos, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS).

Não realizar ligadura elástica nem escleroterapia em mamilos intensamente edemaciados ou prolapsados agudamente sem redução prévia, pelo risco de dor excruciante e necrose tecidual. A hemorroidectomia fica reservada para prolapsos irredutíveis (grau IV), trombose extensa ou falha do tratamento conservador/ambulatorial.

Como isso cai nas provas

• –Grau II versus Grau III na classificação de Goligher: no grau II a redução é espontânea, enquanto no grau III o paciente precisa realizar a redução manual.
• –Ligadura elástica versus Cirurgia excisional: a ligadura elástica é o procedimento ambulatorial de escolha para graus II e III com sangramento recorrente, enquanto a hemorroidectomia (técnicas de Ferguson ou Milligan-Morgan) é a escolha para mamilos grau IV, hemorroidas mistas volumosas ou insucesso da ligadura.