O que decide a resposta

"Apresentando vômitos e incapacidade de tolerar a medicação (antibiótico) via oral." A intolerância à via oral impede a absorção adequada do fármaco e impõe a indicação de internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral e hidratação venosa.

Raciocínio clínico

A presença de uma urocultura positiva confirma o diagnóstico microbiológico de infecção do trato urinário. O ponto central da questão não é a escolha da droga, mas a definição do local e da via de administração do tratamento.

A maioria dos episódios de ITU em crianças acima de 2 a 3 meses e em bom estado geral pode ser manejada em regime ambulatorial com antimicrobianos por via oral. No entanto, a incapacidade de reter líquidos e medicamentos inviabiliza essa via e cria risco iminente de desidratação e progressão da infecção para parênquima renal ou sepse.

As indicações formais para internação hospitalar na ITU pediátrica incluem:

• –Idade menor que 2 a 3 meses (pelo risco elevado de bacteremia e urossepses)
• –Toxemia, instabilidade hemodinâmica ou sepse
• –Vômitos incoercíveis ou intolerância à via oral
• –Desidratação moderada a grave
• –Falha do tratamento ambulatorial após 48-72 horas de antibiótico oral
• –Dificuldade de adesão familiar ou vulnerabilidade social importante

Por que acontece

A resposta inflamatória sistêmica da pielonefrite ou a própria uremia e toxemia infecciosa estimulam o centro do vômito e reduzem a motilidade gastrintestinal. Se o fármaco é regurgitado, as concentrações séricas e urinárias caem abaixo da concentração inibitória mínima (CIM), favorecendo bacteremia e lesão cicatrizante renal.

Conduta

Internação hospitalar imediata, com punção de acesso venoso para reposição volêmica e início de antibioticoterapia parenteral, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP).

As opções parenterais habituais incluem ceftriaxona (50 a 75 mg/kg/dia IV em dose única diária) ou ampicilina + gentamicina (para recém-nascidos e lactentes jovens com risco de infecção por Enterococcus ou Listeria). O esquema deve ser ajustado e direcionado assim que o antibiograma da urocultura positiva estiver disponível.

Não se deve adiar o início do antimicrobiano nem manter a criança em ambiente domiciliar tentando antieméticos quando a intolerância oral já está estabelecida.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como decisão de fluxo (ambulatorial versus hospitalar) ou na escolha da via de administração do antibiótico.

• –Tratamento ambulatorial vs. Hospitalar: lactente > 3 meses em bom estado geral e tolerando líquidos trata em domicílio com antibiótico oral (como cefuroxima, cefalexina ou amoxicilina-clavulanato); vômitos incoercíveis, toxemia ou idade < 2-3 meses exigem admissão hospitalar e via venosa.
• –Investigação de malformações vs. Tratamento da fase aguda: a realização de ultrassonografia de rins e vias urinárias é indicada após o primeiro episódio de ITU febril, mas a investigação por imagem nunca posterga o início da terapia antimicrobiana venosa na fase aguda.