O que decide a resposta

"Tratamento padrão da ceratite epitelial herpética em pediatria." A ceratite epitelial (úlcera dendrítica) pelo vírus herpes simples (HSV-1) decorre de replicação viral ativa no epitélio da córnea, exigindo antiviral tópico como primeira linha (aciclovir pomada oftálmica 3%).

Raciocínio clínico

O acometimento epitelial pelo herpes simples é caracterizado pela clássica úlcera dendrítica ou geográfica com bulbos terminais, corada pela fluoresceína. Por ser uma infecção viral ativa, o tratamento visa interromper a proliferação do vírus.

No diagnóstico diferencial do olho vermelho doloroso com acometimento corneano:

• –Ceratite bacteriana: apresenta infiltrado estromal denso com supuração e hipópio, respondendo a antibióticos tópicos fortificados ou fluoroquinolonas.
• –Ceratite fúngica: comum após trauma vegetal, com lesões satélites e aspecto plumoso, tratada com natamicina ou voriconazol.
• –Ceratite herpética estromal (imunomediada): cursa com edema e infiltrado estromal sem necessariamente ter defeito epitelial ativo; nesta forma, o corticoide tópico é indicado, mas sempre associado a cobertura antiviral.

Na forma epitelial, o uso isolado de corticoide tópico é o maior erro de conduta, pois potencializa a replicação viral e transforma uma lesão dendrítica simples em uma úlcera geográfica extensa com risco de perfuração.

Por que acontece

O HSV-1 infecta as células epiteliais da córnea e se replica ativamente, causando lise celular linear que se ramifica no padrão dendrítico. O aciclovir é fosforilado pela timidina quinase viral e inibe a DNA polimerase do vírus, bloqueando a síntese de DNA viral sem lesar as células sadias do hospedeiro.

Conduta

Aciclovir pomada oftálmica a 3%, aplicada no saco conjuntival 5 vezes ao dia, mantida por pelo menos 3 dias após a cicatrização completa da lesão, conforme as diretrizes do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) e da American Academy of Ophthalmology (AAO). Em pediatria ou em casos de difícil adesão à pomada, o aciclovir por via oral (na dose pediátrica de 20 mg/kg/dose, até 400 mg, 5 vezes ao dia) é uma alternativa eficaz.

O corticoide tópico é formalmente contraindicado na fase epitelial pura, pois promove imunossupressão local, acelera a invasão estromal e favorece perfuração corneana.

Como isso cai nas provas

• –Ceratite epitelial herpética vs. Ceratite estromal herpética: na epitelial há replicação viral ativa e o corticoide tópico é estritamente contraindicado; na estromal (imunológica), o corticoide tópico é a base do tratamento, mas obrigatoriamente associado a antiviral profilático.
• –Ceratite herpética vs. Ceratite bacteriana: a bacteriana apresenta infiltrado estromal esbranquiçado e secreção purulenta espessa (tratada com fluoroquinolona tópica), enquanto a herpética típica apresenta lesão dendrítica ramificada com diminuição da sensibilidade corneana.