O que decide a resposta

"O uso de critérios clínicos como frequência cardíaca, débito urinário, frequência respiratória, pressão arterial e status neurológico são importantes para o seguimento do paciente pediátrico com choque séptico." A avaliação da resposta terapêutica na pediatria apoia-se primariamente em marcadores clínicos seriados de perfusão tecidual e disfunção orgânica, tornando o exame físico contínuo o pilar central da monitorização.

Raciocínio clínico

O choque séptico pediátrico é uma emergência tempo-dependente caracterizada por perfusão tecidual inadequada e disfunção celular secundária a uma infecção.

Ao avaliar a resposta à ressuscitação, as variáveis clínicas refletem diretamente a adequação do débito cardíaco:

• –Frequência cardíaca: sua normalização para a faixa etária é um dos principais marcadores de melhora da volemia e do débito.
• –Débito urinário: reflete a perfusão renal de forma fidedigna, com meta de diurese `≥ 1 mL/kg/h`.
• –Status neurológico: pontua a oxigenação e perfusão do sistema nervoso central.
• –Pressão arterial: a hipotensão é sinal tardio de gravidade extrema (choque descompensado).

A monitorização invasiva de débito cardíaco e PVC não é mandatória para todos os casos, e a divisão terapêutica não se faz por idade (como menores e maiores de 3 anos), mas sim pelo padrão hemodinâmico (choque frio vs. choque quente). Protocolos institucionais de triagem precoce reduzem mortalidade de forma consistente.

Por que acontece

O miocárdio infantil tem menor complacência e número reduzido de sarcômeros funcionais, o que torna o débito cardíaco altamente dependente da frequência cardíaca. Quando o volume circulante cai ou a contratilidade diminui na sepse, a criança compensa com intensa vasoconstrição periférica e taquicardia para preservar a pressão arterial; assim, o débito urinário e a perfusão periférica caem muito antes de ocorrer hipotensão.

Conduta

As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children (2020) preconizam o pacote da primeira hora:

• –Obtenção rápida de acesso venoso ou intraósseo.
• –Coleta de hemoculturas e dosagem de lactato sérico.
• –Início de antibiótico de amplo espectro na primeira hora.
• –Expansão volêmica com cristaloides balanceados em alíquotas de 10 a 20 mL/kg administradas rapidamente (em 10-20 minutos), repetidas até 40 a 60 mL/kg na primeira hora, reavaliando sinais de sobrecarga hídrica (hepatomegalia e estertores creptantes) a cada bólus.

Se o choque não reverter após 40-60 mL/kg ou surgirem sinais de sobrecarga, iniciar drogas vasoativas precocemente: epinefrina para choque frio (baixo débito / extremidades frias) ou norepinefrina para choque quente (vasodilatação / pulsos amplos). Não aguardar cateter venoso central ou monitorização invasiva para iniciar inotrópicos e vasopressores.

Como isso cai nas provas

• –Choque compensado vs. Choque descompensado: a presença de hipotensão arterial (PA sistólica abaixo do percentil 5 para a idade) define o choque descompensado. Taquicardia com extremidades frias e PA normal define choque compensado.
• –Choque frio vs. Choque quente: o choque frio (mais prevalente em crianças) cursa com extremidades frias, pulsos finos e tempo de enchimento capilar > 2 segundos, respondendo melhor à epinefrina. O choque quente cursa com vasodilatação, pulsos amplos e "flash capillary refill" (< 1 segundo), respondendo melhor à norepinefrina.