O que decide a resposta

"Pode ser classificada como esteatose (quando há apenas excesso de gordura no fígado, com mínima inflamação) ou esteato-hepatite (quando há inflamação lobular e balonização de hepatócitos, com ou sem fibrose)." O espectro histológico da doença hepática gordurosa divide-se em esteatose simples (acúmulo lipídico isolado ou com inflamação mínima) e esteato-hepatite, caracterizada pela presença mandatória de balonização hepatocitária e inflamação lobular, podendo ou não apresentar fibrose associada.

Raciocínio clínico

A doença hepática esteatótica metabólica (antiga NAFLD, atual MASLD) engloba duas apresentações histopatológicas e prognósticas distintas:

A esteatose hepática simples define-se pelo acúmulo de triglicerídeos em > 5% dos hepatócitos, sem evidência de dano celular significativo ou inflamação relevante. Trata-se de uma condição de curso tipicamente indolente e com baixo risco de progressão para cirrose.

Já a esteato-hepatite (MASH/NASH) representa a forma ativa e progressiva da doença, diagnosticada na biópsia pela tríade de esteatose + inflamação lobular + balonização de hepatócitos. A fibrose hepática não é critério obrigatório para o diagnóstico de esteato-hepatite, mas é o principal determinante prognóstico de morbimortalidade cardiovascular e hepática a longo prazo.

Por que acontece

A sobrecarga de ácidos graxos livres ultrapassa a capacidade mitocondrial de oxidação, gerando estresse oxidativo e lipotoxicidade. O dano ao citoesqueleto intermediário de queratina dos hepatócitos provoca o edema celular característico denominado balonização, que recruta células inflamatórias e ativa as células estreladas perisinusoidais para a produção de colágeno (fibrogênese).

Conduta

A base terapêutica para todas as fases da doença é a modificação do estilo de vida, objetivando perda de peso ≥ 7% a 10% do peso corporal para promover a resolução da esteato-hepatite e a regressão de fibrose, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da AASLD.

Em pacientes com esteato-hepatite comprovada por biópsia ou marcadores não invasivos de alto risco e fibrose significativa (≥ F2), recomenda-se o uso de agonistas do receptor de GLP-1 (como a semaglutida) ou pioglitazona (em diabéticos), além do agonista de receptor de hormônio tireoidiano beta (resmetirom), quando disponível.

Não se indica o uso rotineiro de estatinas com o objetivo primário de tratar a esteato-hepatite, embora elas sejam seguras e indicadas para o controle da dislipidemia e redução do risco cardiovascular nesses indivíduos.

Como isso cai nas provas

• –Esteatose simples vs. Esteato-hepatite (MASH): a esteatose isolada não possui balonização; o achado de balonização hepatocitária é o marcador histológico indispensável que define a esteato-hepatite.
• –Doença hepática alcoólica vs. Metabólica: a hepatite alcoólica cursa com AST > ALT (frequentemente relação AST/ALT ≥ 2), enquanto na doença hepática gordurosa metabólica inicial a ALT costuma ser maior que a AST.