O que decide a resposta

O botulismo cursa com paralisia flácida simétrica e descendente. Como a progressão é craniocaudal, a fraqueza nos membros é tipicamente simétrica e acomete com maior intensidade e precocidade os membros superiores em relação aos inferiores.

Raciocínio clínico

O acometimento motor no botulismo inicia-se pelos pares cranianos (ptose, diplopia, disfagia, disartria), progride para a musculatura do pescoço e atinge os membros em sentido descendente.

Quando a fraqueza alcança os membros, ela preserva a simetria bilateral e compromete primariamente a cintura escapular e os membros superiores. O envolvimento dos membros inferiores ocorre de forma tardia ou com menor magnitude em relação aos segmentos proximais e superiores.

Quadros assimétricos sugerem outros diagnósticos, como acidente vascular encefálico, radiculopatias ou neuropatias focais. A simetria com padrão descendente é a marca distintiva do botulismo.

Por que acontece

A toxina botulínica cliva proteínas do complexo SNARE (como SNAP-25 e sinaptobrevina) no terminal pré-sináptico, impedindo a exocitose de acetilcolina na junção neuromuscular e nas sinapses colinérgicas autonômicas. O bloqueio difuso e simultâneo gera a paralisia motora flácida e simétrica.

Conduta

Internação imediata em leito de UTI para monitorização ventilatória contínua, com indicação precoce de intubação orotraqueal se houver queda da capacidade vital forçada (< 20 mL/kg) ou pressão inspiratória máxima (< -30 cmH₂O).

Administração precoce do soro antibotulínico (heterólogo equino bivalente AB ou trivalente ABE, conforme o Ministério da Saúde 2023), idealmente nas primeiras 24 a 48 horas do início dos sintomas para neutralizar a toxina circulante livre, associada a medidas de suporte e notificação compulsória imediata.

Não utilizar antibióticos da classe dos aminoglicosídeos ou lincosamidas (como clindamicina), pois eles pioram o bloqueio neuromuscular pré-sináptico e agravam a paralisia.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Guillain-Barré: produz paralisia flácida simétrica ascendente, que começa nas pernas e sobe, acompanhada de arreflexia precoce e dissociação albuminocitológica no líquor. O botulismo é descendente, começa na face/olhos e o líquor é normal.
• –Miastenia gravis: cursa com fraqueza flutuante e fatigabilidade que piora ao esforço repetido e melhora ao repouso, sem disautonomia autonômica exuberante (midríase fixa, boca seca, íleo paralítico) como no botulismo.
• –Síndrome de Lambert-Eaton: apresenta fraqueza proximal de predomínio em membros inferiores que melhora temporariamente após contração voluntária sustentada, com reflexos que podem reaparecer após o esforço.