O que decide a resposta

"O teste de reversibilidade pode ser negativo durante exacerbações e na asma grave, assim como nos casos em que o paciente fez uso de broncodilatador poucas horas antes do teste." A ausência de resposta ao broncodilatador na espirometria não exclui asma, pois fatores intrínsecos (remodelamento e inflamação intensa) e pré-analíticos (uso recente de medicação) mascaram a variação do VEF₁.

Raciocínio clínico

O diagnóstico funcional de asma exige a demonstração de limitação variável do fluxo aéreo expiratório. Na espirometria, isso se traduz classicamente pelo aumento do VEF₁ > 12% e > 200 mL após o uso de broncodilatador inalatório de curta ação (como salbutamol 400 µg).

No entanto, um teste de broncodilatação negativo não afasta a hipótese de asma por três cenários clínicos fundamentais:

• –Uso prévio de broncodilatador: se o paciente utilizou a medicação horas antes do exame, a via aérea já se encontra no diâmetro máximo possível, impedindo ganho adicional no teste.
• –Asma grave de longa data: o remodelamento brônquico com espessamento da membrana basal e fibrose subepitelial leva a um componente de obstrução fixa e irreversível.
• –Exacerbação aguda grave: a presença de edema de mucosa exuberante e tampões mucosos intraluminais reduz a resposta aguda ao agonista beta-2.

Por que acontece

A resposta ao broncodilatador exige músculo liso funcional e responsivo.

Quando o paciente inala um beta-2-agonista antes do teste, os receptores beta-2 adrenérgicos brônquicos já estão ocupados e a musculatura já está relaxada, impedindo um novo incremento de volume expiratório; já no remodelamento crônico, a proliferação de matriz extracelular substitui a complacência elástica da via aérea por rigidez estrutural.

Conduta

Para confirmação diagnóstica segundo a diretriz GINA 2024 e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), deve-se orientar o preparo correto da espirometria: suspender SABA por 4 a 6 horas, LABA de 12 a 24 horas (ou 48 horas para ultra-LABA) e LAMA por 24 a 48 horas antes do exame.

Se a espirometria com broncodilatador for normal ou não demonstrar variação significativa, mas a suspeita clínica persistir, a conduta é investigar variabilidade por outros métodos: teste de broncoprovocação com metacolina/histamina (avaliação de hiperresponsividade brônquica), monitorização do pico de fluxo expiratório (peak flow) com diário de sintomas por duas semanas, ou repetir a espirometria em outro momento (ou após curso de corticoide oral por 2 a 4 semanas).

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre asma e DPOC é a confusão mais frequente nas provas de função pulmonar:

• –DPOC: distúrbio ventilatório obstrutivo fixo pós-broncodilatador (relação VEF₁/CVF < 0,70 mantida após salbutamol) associado a carga tabágica.
• –Asma com remodelamento: também pode apresentar relação VEF₁/CVF < 0,70 pós-broncodilatador, mas a história de atopia desde a infância e a presença de eosinofilia ou sintomas variáveis ao longo da vida apontam para a doença asmática.
• –Asma com espirometria basal normal: o que confirma a suspeita é a queda do VEF₁ no teste de broncoprovocação ou a variação do pico de fluxo expiratório > 10% na monitorização domiciliar.