Você atende um paciente de 85 anos com relato de sangramento retal e no toque descobre uma lesão a 5 cm da borda anal. A biópsia mostra um carcinoma de células escamosas. Para o tratamento desta lesão, assinale a alternativa CORRETA.
A US endorretal e a RM de pelve são os exames de escolha e comumente realizados para o estadiamento locorregional (definição de T e N) nas neoplasias retais e anorretais.
O exame de escolha para avaliar o acometimento da fáscia mesorretal e prever a margem de ressecção circunferencial (MRC) é a RM de pelve de alta resolução, e não o PET-CT.
Devido à anatomia pélvica restrita, ausência de serosa e maior propensão à recidiva local no reto, o câncer de cólon apresenta melhor sobrevida estádio a estádio.
O câncer de reto distal apresenta maior complexidade técnica, maior taxa de amputação de reto/perda esfincteriana e pior prognóstico em relação ao reto proximal.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Canal Anal
O que decide a resposta
A questão traz uma afirmação conceitual clássica de oncologia cirúrgica: "Estágio por estágio, os pacientes com câncer de colo têm melhor prognóstico do que aqueles com câncer do reto." O reto extraperitoneal não possui serosa e fica confinado na pelve óssea estreita, o que aumenta expressivamente a taxa de recidiva local e piora a sobrevida comparativa estádio a estádio.
Raciocínio clínico
Ao analisar o acometimento colorretal e retal:
- –No reto (e transição anorretal), as limitações anatômicas dificultam a obtenção de margens cirúrgicas amplas e a dissecção linfonodal completa quando comparadas ao cólon livre intraperitoneal.
- –A ressonância magnética (RM) de pelve e a ultrassonografia endorretal são fundamentais e rotineiras no estadiamento locorregional (T e N), tornando a alternativa A incorreta.
- –A avaliação precisa da fáscia mesorretal e da margem de ressecção circunferencial (MRC) é atribuição da RM de pelve de alta resolução, e não do PET-CT (que avalia metabolismo/doença à distância), eliminando a B.
- –Lesões distais no reto impõem maior desafio técnico cirúrgico e têm pior prognóstico (maior chance de invasão esfincteriana, margens exíguas e recidiva pélvica) do que lesões proximais, eliminando a D.
Por que acontece
O cólon intraperitoneal possui revestimento seroso e meso móvel, facilitando ressecções com margens amplas. O reto médio e distal localizam-se abaixo da reflexão peritoneal, cercados pelo mesorreto em espaço pélvico inextensível, o que facilita a invasão precoce de estruturas adjacentes e eleva o risco de margem circunferencial comprometida.
Conduta
Para o estadiamento locorregional no adenocarcinoma/lesões de reto, o padrão-ouro é a RM de pelve com protocolo dedicado ou a ultrassonografia endorretal (para lesões superficiais T1). Havendo acometimento de canal anal com carcinoma espinocelular (CEC), a conduta padrão é o esquema de Nigro (quimiorradioterapia definitiva com 5-fluorouracil + mitomicina C), reservando a cirurgia (amputação abdominoperineal) apenas para resgate de doença residual ou recidiva.
Como isso cai nas provas
- –Diferença prognóstica e anatômica entre cólon e reto: o discriminador é a ausência de serosa no reto extraperitoneal e a recidiva local significativamente maior no reto.
- –Avaliação de margem circunferencial / fáscia mesorretal: o discriminador do exame de escolha é a RM de pelve, e não o PET-CT ou a tomografia computadorizada.
Para memorizar
- –Câncer de cólon tem melhor prognóstico estádio por estádio do que o câncer de reto
- –O reto extraperitoneal não tem serosa → maior taxa de recidiva local
- –Exame de escolha para avaliar fáscia mesorretal e margem circunferencial: RM de pelve
- –Tumor de reto distal tem pior prognóstico que tumor de reto alto/proximal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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