O que decide a resposta

"Paciente de 60 anos, diabético, será submetido a uma colecistectomia eletiva." A colecistectomia envolve a abertura do trato biliar, sendo classificada como cirurgia potencialmente contaminada, e a presença de fatores de alto risco para bacteriobilia — como idade ≥ 60 anos e diabetes mellitus — torna mandatória a profilaxia antimicrobiana com cefazolina em dose única antes da incisão.

Raciocínio clínico

A decisão profilática em cirurgia biliar eletiva depende da estratificação de risco:

• –Em colecistectomia videolaparoscópica não complicada em pacientes jovens e sem comorbidades, alguns protocolos dispensam profilaxia.
• –Porém, na presença de fatores de risco (idade ≥ 60 anos, diabetes, obesidade, icterícia, episódio prévio de colecistite ou conversão para via aberta), o risco de infecção de sítio cirúrgico (ISC) aumenta significativamente, tornando a profilaxia indispensável.
• –A escolha do antimicrobiano visa cobrir flora cutânea (Staphylococcus, Streptococcus) e patógenos entéricos habituais do trato biliar (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), sendo a cefazolina a droga de primeira escolha.

Por que acontece

O antibiótico profilático precisa atingir nível sérico e tecidual bactericida no momento da incisão, mantendo-se durante todo o ato cirúrgico. A cefazolina penetra bem na parede vesicular e no tecido subcutâneo; infundida nos 30 a 60 minutos anteriores à incisão, ela reduz a colonização das margens cirúrgicas por bactérias cutâneas e biliares extravasadas durante a manipulação.

Conduta

Conforme as diretrizes de antibioticoprofilaxia cirúrgica (ASHP/IDSA/SIS 2013, atualizadas):

• –Cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso > 120 kg) infundida até 60 minutos antes da incisão cirúrgica (na indução anestésica).
• –Dose adicional intraoperatória somente se a cirurgia durar mais de 4 horas (duas meias-vidas da droga) ou houver perda volêmica > 1.500 mL.
• –O que NÃO fazer: Não manter antibiótico no pós-operatório (não há benefício após o fechamento da pele) e não usar vancomicina de rotina (reservada estritamente para colonização documentada por MRSA ou anafilaxia grave a betalactâmicos).

Como isso cai nas provas

O tema antibioticoprofilaxia cirúrgica é cobrado principalmente em torno de indicação por classe de cirurgia, tempo de administração e tempo de término.

• –Profilaxia versus Tratamento: A profilaxia encerra no fechamento da ferida (ou no máximo 24 horas em cirurgias cardíacas), enquanto o tratamento (terapêutica) é mantido por dias na vigência de infecção estabelecida (ex.: colecistite aguda com perfuração).
• –Tempo de infusão da Cefazolina versus Vancomicina: Cefazolina deve ser aplicada em até 60 minutos antes da incisão; a vancomicina exige infusão lenta iniciada 60-120 minutos antes da incisão para evitar a síndrome do homem vermelho.