O que decide a resposta

"Na classificação de Lauren subtipo intestinal [...] acomete principalmente homens idosos, é um tumor bem diferenciado [...] e o subtipo difuso ocorre principalmente em mulheres jovens, [...] presença de células em anel de sinete."

A classificação histopatológica de Lauren divide o adenocarcinoma gástrico em dois subtipos fundamentais: o intestinal (ligado a fatores ambientais, gastrite atrófica e mutação somática em idosos) e o difuso (associado a fatores genéticos, perda de E-caderina, acometimento de jovens e mulheres, com a marca microscópica das células em anel de sinete).

Raciocínio clínico

A separação proposta por Lauren em 1965 orienta o raciocínio cirúrgico e prognóstico:

• –Subtipo Intestinal: É o mais prevalente nas áreas de alto risco. Acomete mais homens mais velhos (média de 55 a 70 anos), forma estruturas glandulares tubulares bem ou moderadamente diferenciadas, associa-se a lesões precursoras (gastrite atrófica, metaplasia intestinal pela cascata de Pelayo Correa) e costuma disseminar por via hematogênica (fígado).

• –Subtipo Difuso: Não forma glândulas organizadas; as células infiltram a parede individualmente ou em pequenos grupos devido à perda de coesão celular. Acomete pacientes mais jovens, com distribuição semelhante entre os sexos ou ligeiro predomínio em mulheres. Apresenta comportamento agressivo, disseminação predominantemente linfática e peritoneal, pior prognóstico e o achado histológico clássico de células em anel de sinete (com vacúolo de mucina que desloca o núcleo para a periferia).

Por que acontece

No subtipo difuso, mutações ou silenciamento epigenético no gene CDH1 (que codifica a E-caderina) levam à perda das junções de adesão intercelular. Sem se unirem para formar luzes glandulares, as células neoplásicas invadem a submucosa e a muscular de forma dispersa, acumulando mucina intracelular que empurra o núcleo para a margem, gerando o aspecto em anel de sinete.

No subtipo intestinal, a carcinogênese segue a cascata de alterações cumulativas (H. pylori → gastrite crônica superficial → gastrite atrófica → metaplasia intestinal → displasia → adenocarcinoma), preservando a arquitetura tubular/glandular diferenciada.

Conduta

O estadiamento do adenocarcinoma gástrico exige TC de tórax, abdome e pelve com contraste, além de ecoendoscopia para avaliação de T e N em lesões precoces. No subtipo difuso ou em tumores localmente avançados (≥ T3), a laparoscopia estadiadora com lavado peritoneal é mandatória antes da ressecção para afastar carcinomatose peritoneal oculta, conforme as diretrizes da NCCN 2024 e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

O tratamento curativo cirúrgico exige gastrectomia com margens livres (≥ 3 a 5 cm no subtipo intestinal; ≥ 5 a 8 cm ou gastrectomia total no subtipo difuso pela infiltração submucosa microscópica) associada à linfadenectomia a D2 (ressecar pelo menos 16 linfonodos para estadiamento adequado).

Como isso cai nas provas

• –Subtipo Intestinal versus Subtipo Difuso de Lauren: o intestinal surge em homens idosos, bem diferenciado, com metástase hematogênica hepática; o difuso surge em jovens/mulheres, pouco diferenciado, com células em anel de sinete, invasão linfática/peritoneal e necessidade de margens cirúrgicas mais amplas (≥ 5-8 cm).
• –Classificação Macroscópica de Borrmann: Borrmann I (polipoide), II (ulcerado com bordas nítidas), III (úlcero-infiltrante — o mais frequente), IV (infiltrante difuso / linite plástica, correlacionado ao Lauren difuso) e V (inclassificável).
• –Adenocarcinoma versus GIST (Tumor Estromal Gastrointestinal): o adenocarcinoma origina-se da mucosa gástrica e exige linfadenectomia D2; o GIST origina-se das células intersticiais de Cajal na camada muscular, expressa CD117 (c-KIT) e CD34, tem disseminação hematogênica sem necessidade de linfadenectomia de rotina.