Paciente de 4 anos, sexo masculino, é submetido à avaliação em consulta de rotina na atenção básica. Ao exame físico, o médico nota pulsos de amplitude aumentada em membro superiores, e de amplitude diminuída em membros inferiores. A acompanhante do pré-escolar, sua mãe, relata que a criança nunca teve sua pressão aferida. Acerca do caso acima citado, assinale a alternativa CORRETA:
A coarctação de aorta pode não apresentar sopro audível no precórdio anterior, ou manifestar apenas um sopro sistólico ejetivo audível no dorso (região interescapular esquerda). A ausência de sopro não descarta o diagnóstico.
Diante da assimetria de pulsos, a aferição da pressão arterial nos quatro membros é a medida clínica inicial recomendada para quantificar o gradiente pressórico entre os membros superiores e inferiores, confirmando a suspeita de coarctação de aorta.
As tabelas normativas de pressão arterial na infância utilizam como parâmetros o sexo, a idade e o percentil de estatura (altura), e não o peso da criança.
Esse achado aponta para coarctação de aorta. A persistência do canal arterial (PCA) cursa com pulsos cheios e amplos (em martelo d'água) em todos os quatro membros de forma simétrica, sem gradiente entre MMSS e MMII.
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Comentário
Pediatria › Cardiopatias Congênitas › Cardiopatias Acianóticas
O que decide a resposta
"Pulsos de amplitude aumentada em membro superiores, e de amplitude diminuída em membros inferiores." A assimetria de pulsos com hiperfluxo proximal e hipofluxo distal é o achado clássico de coarctação de aorta. Para documentar esse gradiente na atenção primária, a conduta mandatória é aferir a pressão arterial nos quatro membros.
Raciocínio clínico
Nosso paciente pré-escolar apresenta assimetria de pulsos entre os segmentos superior e inferior do corpo.
- –O que mais poderia ser? A persistência do canal arterial (PCA) gera circulação hiperdinâmica com pulsos amplos e céleres (martelo d'água), mas de forma simétrica em todos os quatro membros, além de sopro contínuo ("em maquinária"). A estenose aórtica valvar cursa com pulsos fracos e de ascensão lenta (parvus et tardus) difusamente, nunca restritos aos membros inferiores.
- –A ausência de sopro audível no precórdio jamais descarta coarctação de aorta, pois o sopro sistólico pode ser discreto ou audível preferencialmente no dorso (região interescapular esquerda).
- –Para confirmar a suspeita à beira do leito, documenta-se o gradiente pressórico entre membros superiores e inferiores (diferença de PAS ≥ 10 a 20 mmHg).
Por que acontece
A estenose mecânica na região justaductal da aorta gera aumento da resistência e da pós-carga no território proximal (membros superiores e cabeça), determinando hipertensão e pulsos cheios. Distalmente à obstrução, a pressão arterial e a onda de pulso chegam amortecidas aos membros inferiores, resultando em pulsos femorais fracos ou retardados em relação aos radiais.
Conduta
Aferir a pressão arterial nos quatro membros com manguito de tamanho apropriado e confirmar a suspeita por meio do ecocardiograma transtorácico com Doppler. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a SBC orientam que toda criança a partir de 3 anos deve ter sua pressão arterial aferida anualmente em consultas de rotina. Não dispense a investigação nem assuma que a ausência de sintomas afasta cardiopatia estrutural.
Como isso cai nas provas
- –Persistência do Canal Arterial (PCA): cursa com sopro contínuo em maquinária em foco pulmonar e pulsos amplos em quatro membros. O discriminador é a ausência de gradiente pressórico entre membros superiores e inferiores.
- –Avaliação de Hipertensão Pediátrica: as tabelas de referência classificam os percentis de PA cruzando sexo, idade e estatura (altura). O discriminador comumente trocado pelas bancas é colocar o peso no lugar da estatura.
Para memorizar
- –Pulsos amplos em MMSS + pulsos débeis em MMII = coarctação de aorta
- –Conduta inicial: aferir PA nos quatro membros (gradiente de PAS ≥ 10 a 20 mmHg)
- –PA na pediatria: aferição anual de rotina a partir dos 3 anos
- –Tabelas de PA pediátrica utilizam: sexo, idade e percentil de estatura (não peso)
- –A ausência de sopro precordial não exclui coarctação de aorta
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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