Paciente de 33 anos, G4P3A0, 3 partos vaginais prévios, é submetida a parto cesariana de emergência por estado fetal não tranquilizador e evolui com útero de "Couvelaire" após a histerorrafia. Paciente com índice de choque (IC) = 1,7 após administração de ocitocina, ergotrate e ácido tranexâmico. Assinale a alternativa que indica a etiologia MAIS provável e a MELHOR conduta, respectivamente, frente ao caso:
Embora a etiologia seja DPP, a sutura de B-Lynch e a transfusão simples de concentrado de hemácias são insuficientes diante de falha aos uterotônicos em paciente com índice de choque de 1,7 (choque hemorrágico grave), que exige controle cirúrgico definitivo e transfusão maciça.
O útero de Couvelaire é achado típico de DPP grave; a refratariedade aos fármacos uterotônicos associada ao índice de choque de 1,7 impõe a histerectomia de emergência e a ativação do protocolo de transfusão maciça.
O útero de Couvelaire decorre de DPP e não de acretismo placentário; ademais, o balão intrauterino não é a conduta indicada para falha hemostática em choque classe IV durante laparotomia já aberta.
O diagnóstico é DPP e a realização de curetagem uterina pós-cesariana com choque grave aumentaria o trauma endometrial e o sangramento, retardando o tratamento cirúrgico definitivo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Descolamento Prematuro de Placenta
O que decide a resposta
"Útero de 'Couvelaire'" define a etiologia como descolamento prematuro de placenta (DPP). O estado hemodinâmico decide a conduta: a conta índice de choque (IC) = 1,7 (contra o ponto de corte de gravidade de IC ≥ 0,9 e de iminência de colapso circulatório com IC ≥ 1,4) após falha de ocitocina, ergotrate e ácido tranexâmico indica choque hemorrágico classe IV refratário, exigindo histerectomia e protocolo de transfusão maciça.
Raciocínio clínico
O útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária) é achado exclusivo do DPP grave: o hematoma retroplacentário disseca a musculatura uterina e infiltra o miométrio, gerando atonia uterina intensa.
A paciente apresenta sangramento maciço que não respondeu à primeira e à segunda linha farmacológica (ocitocina, metilergometrina e ácido tranexâmico). O índice de choque de 1,7 revela instabilidade extrema (exemplo: FC 140 bpm para PAS 80 mmHg). Em uma paciente com paridade completa (G4P3), atonia por miométrio infiltrado e choque hemorrágico refratário, técnicas conservadoras de sutura compressiva consomem tempo precioso; a indicação mandatória para salvar a vida da paciente é a histerectomia puerperal de urgência acompanhada de transfusão maciça (1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas).
Por que acontece
O hematoma retroplacentário do DPP gera alta pressão local, forçando o extravasamento de sangue para o interstício do miométrio e sob a serosa uterina. Essa infiltração dissocia as fibras musculares, impede a ligadura viva de Pinard (hemostasia fisiológica) e causa atonia uterina pós-parto grave e refratária.
Conduta
Conforme as diretrizes de Hemorragia Pós-Parto da FEBRASGO 2024 e do Ministério da Saúde:
- –Ativação imediata de protocolo de transfusão maciça (proporção 1 CH : 1 PFC : 1 CP) guiada por IC ≥ 1,4 ou perda volêmica estimada > 40%.
- –Histerectomia periparto (subtotal ou total) como controle cirúrgico definitivo diante de falha clínica e instabilidade hemodinâmica crítica.
- –O que NÃO fazer: insistir em medidas conservadoras demoradas (como balão intrauterino ou suturas compressivas isoladas) quando a paciente já se encontra em choque classe IV com útero difusamente infiltrado.
Como isso cai nas provas
- –Descolamento Prematuro de Placenta (versus Placenta Prévia): o DPP cursa com dor abdominal súbita, hipertonia uterina, sofrimento fetal e risco de útero de Couvelaire; a placenta prévia tem sangramento indolor, vermelho-vivo, tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada.
- –DPP (versus Rotura Uterina): a rotura uterina tipicamente ocorre em pacientes com cesárea anterior, cursa com dor excruciante que cessa após a rotura, subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais fora do útero (nossa paciente tinha 3 partos vaginais prévios e o útero manteve-se íntegro, porém infiltrado).
Para memorizar
- –Útero de Couvelaire = apoplexia uteroplacentária = complicação patognomônica de DPP
- –Índice de Choque (FC/PAS) normal = 0,5 a 0,7; IC ≥ 0,9 = choque / necessidade transfusional; IC ≥ 1,4 = choque grave / protocolo de transfusão maciça
- –Atonia refratária por Couvelaire com instabilidade hemodinâmica grave = histerectomia de emergência + transfusão maciça 1:1:1
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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