Paciente de 19 anos queixa-se de piora importante das cólicas menstruais nos últimos ciclos e dispareunia profunda. Relata parceiro fixo há 6 meses e informa uso de preservativo em todas as relações sexuais. A última menstruação foi há 15 dias. Os ciclos são regulares, de 28 em 28 dias, com duração de 5 dias e fluxo normal. Exame físico sem alterações. Realizada ultrassonografia transvaginal, sem alterações relevantes. Nesse contexto, assinale a alternativa que indica o diagnóstico MAIS provável.
A vulvodínia é caracterizada por dor crônica, queimação ou desconforto restrito à região da vulva, provocando dispareunia superficial (no introito vaginal ao início da penetração ou toque), sem relação com dismenorreia progressiva cíclica.
A doença inflamatória pélvica (DIP) é um quadro infeccioso do trato genital superior que gera dor à mobilização do colo uterino e à palpação de anexos no exame físico, além de frequentemente estar associada a corrimento cervical purulento e relação sexual desprotegida.
A dismenorreia secundária de caráter progressivo associada à dispareunia de profundidade em mulher jovem no menacme é a apresentação clínica clássica da endometriose. A ultrassonografia transvaginal de rotina e o exame físico frequentemente não detectam implantes peritoneais superficiais.
O mittelschmerz corresponde à dor ovulatória fisiológica, caracterizada por dor pélvica súbita e autolimitada que ocorre na metade do ciclo menstrual (por volta do 14º dia), sem causar dispareunia de profundidade nem piora progressiva das cólicas menstruais ao longo dos meses.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Piora importante das cólicas menstruais nos últimos ciclos e dispareunia profunda" associada a exame físico e ultrassonografia transvaginal normais. A combinação de dismenorreia progressiva com dispareunia de profundidade em mulher jovem no menacme aponta diretamente para endometriose, e a ultrassonografia pélvica/transvaginal de rotina normal não afasta a doença, pois tem baixa sensibilidade para implantes superficiais peritoneais.
Raciocínio clínico
A queixa central é a dismenorreia adquirida e progressiva somada à dor na penetração profunda.
- –A endometriose manifesta-se tipicamente pelo clássico "6Ds" (dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica crônica, disquezia, disúria e dificuldade para engravidar / infertilidade). Em estágios iniciais ou com implantes exclusivamente peritoneais superficiais, o exame físico e a ultrassonografia convencional costumam ser normais.
- –Vulvodínia produz queimação e dispareunia de introito (superficial), e não dispareunia profunda ou cólicas menstruais cíclicas progressivas.
- –Doença inflamatória pélvica (DIP) cursa com dor pélvica contínua, dor importante à mobilização de colo e palpação anexial ao exame físico, além de queixa de corrimento patológico ou febre, incompatível com o exame físico normal e uso correto de preservativos.
- –Mittelschmerz (dor do meio do ciclo / dor ovulatória) é uma dor aguda, unilateral e autolimitada que dura poucas horas a 1–2 dias no período periovulatório, não explicando dismenorreia progressiva nem dispareunia profunda.
Por que acontece
Implantes ectópicos de tecido endometrial (frequentemente nos ligamentos uterossacros, fundo de saco de Douglas e peritônio pélvico) sofrem estímulo hormonal cíclico, sangram microscopicamente e liberam mediadores inflamatórios e prostaglandinas locais. O tracionamento e a pressão dessas estruturas inflamadas durante a penetração peniana profunda geram a dispareunia de profundidade, enquanto a inflamação peritoneal contínua acentua a dismenorreia.
Conduta
Conforme as recomendações da FEBRASGO e ESHRE (2022), na suspeita clínica de endometriose sem sinais de doença avançada/obstrutiva, a conduta inicial consiste em terapia hormonal empírica (anticoncepcionais hormonais combinados contínuos ou progestagênios isolados) associada a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) durante os episódios de dor.
Caso haja indicação de mapeamento anatômico ou refratariedade ao tratamento clínico, solicita-se ressonância magnética de pelve com preparo intestinal ou ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal realizada por operador dedicado. A laparoscopia cirúrgica não é mandatória de início para casos leves/moderados responsivos ao tratamento medicamentoso.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de endometriose frequentemente é testado em contraste com outras causas de dor pélvica crônica e transtornos do menacme. Discriminadores clássicos:
- –Endometriose vs. DIP crônica/sequelar: a endometriose tem piora estritamente cíclica/menstrual e dispareunia de profundidade com exame inicial frequentemente inocente; a DIP crônica costuma ter história prévia de cervicite/DIP aguda, dor não restrita ao fluxo e alterações palpáveis ou espessamento tubário/hidrossalpinge à imagem.
- –Endometriose vs. Vulvodínia: o discriminador é a topografia da dor na relação sexual — a endometriose causa dispareunia de profundidade (fundo de saco/pélvica), enquanto a vulvodínia causa dor de introito/superficial ao toque do vestíbulo vulvar (teste do cotonete positivo).
Para memorizar
- –Dismenorreia progressiva + dispareunia de profundidade = endometriose
- –USG transvaginal convencional e exame físico normais NÃO excluem endometriose (lesões peritoneais superficiais são invisíveis no USG de rotina)
- –Tratamento inicial na ausência de endometrioma ou indicação cirúrgica obstrutiva: bloqueio hormonal empírico (ACO contínuo ou progestagênio)
- –Dispareunia de profundidade = fundo de saco / ligamentos uterossacros acometidos
- –Dispareunia superficial/introito = pensar em vulvodínia ou atrofia urogenital
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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