Gestante 42 anos, G3P1A1, vegana, com 13 semanas de gestação, hipertensa crônica, faz uso de metildopa 500 mg QID. No pré-natal, apresenta os seguintes achados: IMC de 35 kg/m2, FC de 80 bpm, PA de 116/78 mmHg. Batimentos cardiofetais (BCF) de 148 bpm. Nesse contexto, assinale a MELHOR conduta.
A dieta com restrição severa de sal é contraindicada na gestação, pois contrai o volume intravascular e reduz a perfusão placentária; o repouso também não demonstrou benefício profilático.
Gestante hipertensa crônica tem alto risco para pré-eclâmpsia sobreposta, sendo mandatória a prescrição de AAS em baixa dose na janela de 12–16 semanas associado à suplementação de cálcio.
O Doppler de artérias uterinas alterado estratifica risco para pré-eclâmpsia/RCIU e reforça o uso de AAS, mas não indica anticoagulação com enoxaparina, reservada para trombofilias com indicação clínica específica.
Embora a suplementação de cálcio e ferro faça parte da rotina, a vitamina C não tem eficácia comprovada na prevenção de pré-eclâmpsia, e a conduta essencial (AAS) foi omitida.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Hipertensão Crônica e Gestacional
O que decide a resposta
"13 semanas de gestação, hipertensa crônica" somado a outros fatores de risco (idade de 42 anos e IMC de 35 kg/m²). A presença de hipertensão arterial crônica (fator de alto risco) na janela de ouro entre 12 e 16 semanas define a indicação mandatória de profilaxia para pré-eclâmpsia com AAS em baixa dose e suplementação de cálcio.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma hipertensa crônica controlada (PA 116/78 mmHg com metildopa), mas com elevado risco de desenvolver pré-eclâmpsia sobreposta.
- –O que previne pré-eclâmpsia comprovadamente? AAS em baixa dose (100 a 150 mg/dia) iniciado idealmente antes de 16 semanas e cálcio (1,5 a 2 g/dia), especialmente em pacientes com baixa ingesta (como é esperado no perfil de dieta vegana sem reposição adequada) ou alto risco basal.
- –O que NÃO previne ou é contraindicado? Dieta hipossódica é proscrita na gestação pois espolia a volemia e piora a perfusão uteroplacentária; repouso não reduz pré-eclâmpsia; vitamina C não tem eficácia comprovada; e enoxaparina não tem papel na profilaxia isolada de pré-eclâmpsia fora do contexto de trombofilias com indicação específica (ex.: síndrome do anticorpo antifosfolipídio).
Por que acontece
O AAS em baixa dose inibe a COX-1 plaquetária de forma irreversível, reduzindo a síntese de tromboxano A₂ (vasoconstritor e pró-agregante) sem bloquear significativamente a prostaciclina endotelial (vasodilatadora), o que facilita a segunda onda de invasão trofoblástica nas artérias espiraladas. O cálcio suprime a secreção de paratormônio e renina, diminuindo a contratilidade do músculo liso vascular.
Conduta
Segundo a FEBRASGO 2023 e a ACOG 2020:
- –AAS: 100 a 150 mg/dia por via oral, à noite, iniciando entre 12 e 16 semanas (e antes de 20 semanas), mantido até 36 semanas.
- –Carbonato de cálcio: 1,5 a 2,0 g/dia de cálcio elementar fracionado nas refeições até o parto.
- –Manter anti-hipertensivo (metildopa) com alvo de PA sistólica entre 110–135 mmHg e diastólica entre 70–85 mmHg.
- –Não prescrever: dieta hipossódica estrita, repouso no leito, enoxaparina sem SAF/trombofilia ou vitaminas antioxidantes (C e E).
Como isso cai nas provas
- –Hipertensão arterial crônica e prevenção de pré-eclâmpsia: cai exigindo o reconhecimento dos critérios de alto risco (HAS crônica, diabetes prévio, DRC, lúpus, SAF, pré-eclâmpsia anterior) e a conduta preventiva com AAS + cálcio.
- –Confusão com restrição dietética de sal: a dieta na gestante hipertensa deve ser normossódica (sal com moderação, sem restrição severa), pois a restrição de sódio causa hipovolemia relativa e sofrimento fetal.
- –Confusão com anticoagulação por Doppler de artérias uterinas alterado: Doppler alterado (aumento do índice de pulsatilidade ou incisura bilateral) apenas reforça o risco de insuficiência placentária e a indicação de AAS, nunca de enoxaparina/heparina sem trombofilia formal.
Para memorizar
- –Alto risco de pré-eclâmpsia (HAS crônica, DM, PE prévia, SAF, DRC) = AAS (100–150 mg) + Cálcio (1,5–2 g)
- –Janela ideal do AAS: 12 a 16 semanas (iniciar antes de 20 semanas; suspender com 36 semanas)
- –Sal na gestação: dieta normossódica (restrição de sal é contraindicada)
- –Vitamina C, vitamina E e heparina de rotina não previnem pré-eclâmpsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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