Paciente de 19 anos, nuligesta, comparece à consulta ginecológica com queixa de lesão indolor na vulva. Sem outras queixas. Nega comorbidades. Vida sexual ativa, com uso irregular de preservativo. Ciclos regulares. Última menstruação há 20 dias. Ao exame: presença de úlcera circular, única, firme, de fundo limpo, no grande lábio esquerdo. Ausência de linfonodos inguinais palpáveis. Frente a esse quadro, assinale o MELHOR tratamento.
O metronidazol é indicado para o tratamento de infecções como tricomoníase, vaginose bacteriana e certas infecções por anaeróbios, não tendo atividade contra o Treponema pallidum.
O fluconazol é um antifúngico indicado no tratamento de candidíase vulvovaginal (que se manifesta com prurido e corrimento grumoso em "leite coalhado"), não exercendo efeito contra espiroquetas.
O quadro clínico de úlcera vulvar única, endurecida, indolor e de fundo limpo é característico de sífilis primária (cancro duro), sendo a penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM em dose única o tratamento de escolha preconizado pelo Ministério da Saúde.
O imiquimode é um imunomodulador de uso tópico indicado para o tratamento de verrugas anogenitais causadas pelo HPV (condiloma acuminado), não tendo papel na abordagem da sífilis primária.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Presença de úlcera circular, única, firme, de fundo limpo, no grande lábio esquerdo" somada a uma "queixa de lesão indolor na vulva". A tétrade úlcera única, indolor, de fundo limpo e com base endurecida define o cancro duro da sífilis primária, cujo tratamento de escolha é a penicilina benzatina.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma síndrome de úlcera genital em paciente jovem e sexualmente ativa.
- –Sífilis primária (Treponema pallidum): lesão única, indolor, bordas elevadas e endurecidas, fundo limpo. Encaixe perfeito com o caso
- –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): cursa com lesões múltiplas, intensamente dolorosas, de fundo purulento e base mole
- –Herpes genital (HSV): apresenta-se com múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evoluem para pequenas úlceras muito dolorosas
- –Donovanose e Linfogranuloma venéreo: a primeira dá lesão vegetante, indolor e friável; o segundo inicia com pápula/úlcera fugaz e evolui com bubão inguinal supurativo.
O quadro é clássico de cancro duro, exigindo tratamento imediato para sífilis primária.
Por que acontece
O Treponema pallidum penetra microlesões da mucosa e desencadeia uma endarterite obliterante com infiltrado perivascular rico em plasmócitos. Essa oclusão vascular local gera necrose isquêmica tecidual superficial e enduração característica da borda, sem recrutamento maciço de neutrófilos, o que mantém o fundo limpo e a lesão tipicamente indolor.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de IST do Ministério da Saúde (2022/2023), o tratamento de escolha para a sífilis primária é:
- –Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, intramuscular, em dose única (dividida em 1,2 milhão UI em cada glúteo).
- –Realizar teste treponêmico/não treponêmico (VDRL), rastreio de outras ISTs (HIV, hepatites B e C) e convocar/tratar parcerias sexuais.
- –Não prescrever antifúngicos, antiparasitários ou imunomoduladores tópicos, que não têm ação contra o treponema e atrasam a cura.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer como diagnóstico diferencial de úlceras genitais associado à escolha terapêutica. Confusões clássicas e seus discriminadores:
- –Cancro mole (H. ducreyi): o discriminador é a dor intensa associada a lesões habitualmente múltiplas e com fundo sujo/purulento, tratadas com azitromicina ou ceftriaxona
- –Herpes genital (HSV): o discriminador é a presença de vesículas agrupadas com sintomas prodrômicos de ardência e dor viva, tratadas com aciclovir
- –Condiloma acuminado (HPV): o discriminador é a lesão vegetante/verrucosa (não ulcerada), que pode ser tratada com imiquimode tópico
Para memorizar
- –Úlcera única + indolor + fundo limpo + base endurecida = cancro duro (sífilis primária)
- –Agente: Treponema pallidum
- –Tratamento padrão: Penicilina benzatina 2,4 milhões UI IM em dose única
- –Úlcera múltipla + dolorosa + fundo purulento = cancro mole (Haemophilus ducreyi)
- –Vesículas agrupadas + dor/queimação = herpes genital (HSV)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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