Um paciente de 36 anos de idade, com diarreia mucopurulenta, febre baixa e emagrecimento, apresentou, ao exame físico, fístulas perianais. Nesse caso, a PRINCIPAL hipótese diagnóstica é:
O acometimento transmural característico da Doença de Crohn é responsável pelo surgimento de fístulas perianais, associadas ao quadro inflamatório crônico intestinal.
A retocolite ulcerativa restringe-se às camadas mucosa e submucosa do reto e cólon de forma contínua, não cursando com lesão transmural nem fístulas perianais.
A colite microscópica (linfocítica) manifesta-se tipicamente com diarreia crônica aquosa e mucosa colônica visualmente normal, sem fístulas ou febre.
A amebíase causa colite infecciosa aguda a subaguda com disenteria, mas não produz trajetos fistulosos perianais.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"Apresentou, ao exame físico, fístulas perianais." A presença de doença perianal (fístulas, abscessos ou fissuras complexas) em um quadro de diarreia crônica com repercussão sistêmica fecha a suspeita em Doença de Crohn, pois a inflamação transmural característica é a única capaz de criar trajetos fistulosos.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um adulto jovem com diarreia mucopurulenta crônica, consumo sistêmico (febre baixa e perda ponderal) e manifestação perianal.
- –Doença de Crohn: acomete qualquer segmento do trato gastrointestinal (da boca ao ânus), de forma descontínua/salteada e transmural — o que leva a fístulas, estenoses e abscessos perianais.
- –Retocolite Ulcerativa (RCU): a inflamação limita-se à mucosa e submucosa, acomete o reto de forma contínua e ascende pelo cólon, sem lesão transmural e sem acometimento perianal.
- –Colite linfocítica: causa diarreia aquosa crônica em pacientes de meia-idade, com cólon endoscopicamente normal e sem manifestações perianais ou consumo sistêmico.
- –Amebíase intestinal: pode cursar com disenteria e dor abdominal, mas não produz trajetos fistulosos perianais crônicos.
Por que acontece
A Doença de Crohn produz um processo inflamatório transmural (atravessa todas as camadas da parede intestinal, da mucosa à serosa). Quando as fissuras e úlceras profundas ultrapassam a parede retal ou anal em direção aos tecidos vizinhos, formam-se trajetos de menor resistência que culminam em fístulas e abscessos perianais.
Conduta
A confirmação diagnóstica exige ileocolonoscopia com biópsias seriadas e exame de imagem seccional (entero-RM ou entero-TC) para estadiamento do intestino delgado. Para o acometimento perianal, realiza-se ressonância magnética de pelve, drenagem de coleções com passagem de *sedênho (seton) e terapia medicamentosa combinada com anti-TNF (infliximabe) e imunomodulador (azatioprina), conforme a diretriz da Organização Europeia de Crohn e Colite (ECCO 2020). É contraindicada a fistulotomia simples em fístulas complexas ativas sem controle prévio da inflamação
Como isso cai nas provas
O diagnóstico diferencial clássico entre as doenças inflamatórias intestinais sempre explora os discriminadores anatômicos e macroscópicos:
- –Retocolite Ulcerativa: diarreia com sangue vivo constante, tenesmo, acometimento contínuo restrito à mucosa do reto/cólon. Discriminador: Crohn tem acometimento transmural (fístula/estenose/doença perianal) e lesões salteadas (skip lesions), enquanto a RCU poupa o ânus e não faz fístula.
- –Tuberculose intestinal: cursa com úlceras e acomete íleo terminal. Discriminador: granulomas caseosos confluentes na biópsia e BAAR positivo, contra granulomas não caseosos no Crohn.
Para memorizar
- –Fístula perianal, estenose ou fissura complexa = Doença de Crohn
- –Inflamação transmural e descontínua (boca ao ânus, com predileção por íleo terminal) = Crohn
- –Inflamação mucosa contínua e ascendente com sangramento retal = Retocolite Ulcerativa
- –Doença perianal fistulizante: sedênho + Infliximabe
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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