O que decide a resposta

"O ecocardiograma mostrou gradiente transvalvar aórtico médio de 75mmHg" somado a "apresentou síncope". A conta ecocardiográfica é direta: gradiente médio ≥ 40 mmHg (ou velocidade de pico ≥ 4,0 m/s, ou área valvar ≤ 1,0 cm²) define estenose aórtica importante (grave). A presença do sintoma clássico (síncope) sela a indicação imediata de intervenção valvar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem a tríade clássica de sintomas da estenose aórtica (angina, síncope e dispneia), tendo manifestado síncope espontânea e dispneia reproduzida precocemente no teste ergométrico.

O ecocardiograma confirma estenose aórtica de alto gradiente (75 mmHg, muito acima do ponto de corte de 40 mmHg) com fração de ejeção preservada (65%).

O que mais poderia ser descartado?

• –Insuficiência aórtica: cursaria com sopro diastólico aspirativo e sobrecarga de volume, não gerando gradiente sistólico transvalvar elevado de 75 mmHg.
• –Estenose aórtica leve/moderada: teria gradiente médio < 40 mmHg e área valvar > 1,0 cm² (moderada: 1,0-1,5 cm²; leve: > 1,5 cm²).

Como o paciente é sintomático e tem 71 anos de idade com função ventricular preservada, a indicação formal é a substituição valvar aórtica por cirurgia convencional.

Por que acontece

A calcificação progressiva reduz a abertura das cúspides aórticas, impondo uma sobrecarga crônica de pressão ao ventrículo esquerdo (VE). Para vencer a obstrução na via de saída, o VE gera pressões cavitárias altíssimas, resultando no gradiente transvalvar elevado e na hipertrofia concêntrica; no esforço, o débito cardíaco fixo não supre a vasodilatação periférica muscular, desencadeando hipoperfusão cerebral e síncope.

Conduta

Cirurgia de troca valvar aórtica convencional com implante de prótese mecânica ou biológica, conforme a Diretriz de Valvopatias da SBC (2020).

Para pacientes < 75 anos com baixo risco cirúrgico (STS/EuroSCORE II baixo), a cirurgia aberta é a primeira escolha; o implante percutâneo (TAVI) fica reservado preferencialmente para pacientes ≥ 75-80 anos ou com risco cirúrgico intermediário/alto/proibitivo.

O que NÃO fazer: terapia farmacológica isolada (como betabloqueadores ou vasodilatadores em altas doses) na tentativa de postergar a intervenção, pois nenhuma medicação altera a história natural da estenose aórtica grave sintomática, cuja mortalidade atinge cerca de 50% em 2 a 3 anos sem cirurgia.

Como isso cai nas provas

Estenose aórtica costuma aparecer pelo tripé de gravidade ao ecocardiograma e indicação de intervenção pelos sintomas. As principais confusões são:

• –Estenose aórtica moderada: discriminador objetivo pelo ecocardiograma — gradiente médio entre 20 e 39 mmHg e área valvar entre 1,0 e 1,5 cm² (na grave: gradiente ≥ 40 mmHg e área ≤ 1,0 cm²).
• –Insuficiência aórtica grave: discriminador clínico e ecográfico — a insuficiência aórtica gera pulso em martelo d'água (pulso de Corrigan), pressão de pulso divergente e sopro protodiastólico aspirativo, sem gerar gradiente médio sistólico de 75 mmHg.
• –Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: também pode causar síncope e sopro sistólico de ejeção em ápice/borda esternal, mas o discriminador é a piora do sopro com manobra de Valsalva e a ausência de calcificação/estenose intrínseca da valva aórtica.