O que decide a resposta

"O exame TC demonstrou uma massa heterogênea, de forma irregular, de 6cm." O achado de uma lesão adrenal com tamanho ≥ 4 cm associado a características de imagem suspeitas (heterogeneidade e bordas irregulares), em paciente com rastreio de hipersecreção hormonal negativo, indica suspeita de carcinoma adrenocortical e impõe adrenalectomia aberta.

Raciocínio clínico

Diante de um incidentaloma de adrenal, a conduta é guiada por duas perguntas essenciais:

• –A lesão é funcionante? Nosso paciente teve metanefrinas normais (exclui feocromocitoma), supressão adequada no teste com dexametasona e cortisol urinário normal (exclui hipercortisolismo autônomo), além de ausência de hipertensão e eletrólitos normais. Portanto, é uma lesão não funcionante.
• –A lesão tem risco de malignidade? Sim. O diâmetro de 6 cm (o ponto de corte clássico de alto risco é `≥ 4 cm`) e os sinais tomográficos de alarme (heterogeneidade e irregularidade de margens) elevam drasticamente a suspeita de carcinoma adrenocortical primário.

Por que não as outras opções?

• –A biópsia por agulha está contraindicada em lesões adrenais primárias com suspeita de malignidade, pois não diferencia com precisão um adenoma de um carcinoma e acarreta alto risco de disseminação tumoral ao longo do trajeto da punção.
• –O seguimento em 6 meses seria aceitável apenas para lesões pequenas (`< 4 cm`), homogêneas e comprovadamente benignas à imagem.
• –O mitotano é um fármaco adrenolítico reservado para o tratamento adjuvante ou doença avançada/metastática de carcinoma adrenocortical confirmado histologicamente, nunca como terapia primária isolada em lesão operável.

Por que acontece

O risco de carcinoma adrenocortical primário cresce exponencialmente com o tamanho da massa: lesões `> 4 cm` e especialmente `≥ 6 cm` têm alta prevalência de malignidade. A heterogeneidade e a irregularidade decorrem do rápido crescimento tumoral com focos de necrose central e hemorragia, exigindo ressecção cirúrgica aberta para evitar a ruptura capsular durante o ato operatório.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes da European Society of Endocrinology (ESE/ENSAT 2023) e da AACE para massas adrenais solitárias `≥ 4-6 cm` com características suspeitas de malignidade é a adrenalectomia aberta com margens livres (ressecção R0).

O que NÃO fazer: nunca realizar biópsia percutânea em massa adrenal suspeita de carcinoma primário e nunca intervir cirurgicamente antes de dosar metanefrinas para excluir feocromocitoma (o que evitaria uma crise hipertensiva fatal intraoperatória).

Como isso cai nas provas

Incidentaloma de adrenal costuma cair como um algoritmo de tomada de decisão. As principais confusões são:

• –Biópsia adrenal vs. Ressecção cirúrgica: A biópsia só é indicada se houver histórico de neoplasia extra-adrenal conhecida (suspeita de metástase adrenal), com feocromocitoma rigorosamente descartado, e cujo resultado mude o estadiamento/conduta sistêmica. Em massa primária da suprarrenal, a biópsia é contraindicada.
• –Seguimento tomográfico vs. Cirurgia imediata: Lesões `< 4 cm`, homogêneas e de baixa densidade (`≤ 10 UH` na TC sem contraste) e não funcionantes são acompanhadas; lesões `≥ 4 cm` ou com características indeterminadas/suspeitas vão para cirurgia.