O que decide a resposta

A pergunta busca o momento fisiopatológico da necrose tubular aguda (NTA) em que ocorre a regeneração do epitélio tubular: a diferenciação e proliferação celular acontecem classicamente na fase de manutenção. O enunciado e a alternativa associam a regeneração/rediferenciação celular à fase de manutenção, antes da recuperação funcional completa.

Raciocínio clínico

A fisiopatologia clássica da NTA isquêmica/tóxica é dividida em quatro fases contínuas:

• –Iniciação: ocorre a agressão hemodinâmica ou tóxica primária, com depleção de ATP, perda da borda em escova e queda abrupta da taxa de filtração glomerular (TFG).
• –Extensão: a hipóxia e a lesão tecidual persistem; há ativação de células endoteliais, macrófagos e células dendríticas, gerando um ambiente pró-inflamatório intenso e microtrombose/oclusão capilar.
• –Manutenção: a TFG atinge seu ponto mais baixo (nadir) e se estabiliza. É aqui que os mecanismos de reparo tecidual se iniciam no nível celular: ocorre desdiferenciação, proliferação e rediferenciação/diferenciação das células viáveis remanescentes e células-tronco (stem cells) para cobrir a membrana basal denudada.
• –Recuperação/Reparação: restauração gradual da TFG, fase poliúrica (perda de concentração urinária) e recuperação final da polaridade celular e das funções de transporte tubular.

Por que acontece

Mesmo durante a fase de manutenção (quando o paciente ainda se encontra oligúrico e com escórias elevadas), o tecido renal já inicia o reparo celular ativo. As células tubulares que sobreviveram perdem a diferenciação terminal, proliferam ao longo da membrana basal e se rediferenciam sob estímulo de fatores de crescimento (EGF, HGF, IGF-1), preparando o órgão para a fase clínica de recuperação.

Conduta

Nas fases de lesão e manutenção da NTA, o manejo é baseado em suporte clínico intensivo e prevenção de dano adicional (KDIGO 2012):

• –Manter pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg com reposição volêmica guiada por metas ou vasopressores (noradrenalina).
• –Suspender imediatamente todos os fármacos nefrotóxicos (como AINEs, aminoglicosídeos e contrastes iodados) e ajustar as doses dos demais pelo clearence estimado.
• –Indicar terapia renal substitutiva (TRS) de urgência na presença de indicações clássicas (AEIOU): refratariedade de Acidose metabólica severa (pH < 7,15-7,20), Eletrólitos (hipercalemia refratária > 6,5 mEq/L), Intoxicações exógenas dialisáveis, Overload/hipervolemia refratária e Uremia franca (pericardite, encefalopatia ou hemorragia urêmica).
• –O que NÃO fazer: não usar diuréticos de alça com intuito de reverter a NTA ou "transformar oligúria em não oligúria" para melhorar desfecho renal; não prescrever dopamina em dose renal (sem benefício demonstrado).

Como isso cai nas provas

O tema de Injúria Renal Aguda (IRA) costuma aparecer na diferenciação entre IRA pré-renal e NTA, ou na identificação das suas fases evolutivas:

• –IRA Pré-renal vs. NTA: o discriminador clássico é a fração de excreção de sódio (FeNa < 1% na pré-renal; FeNa > 2% na NTA) e o sedimento urinário (cilindros hialinos na pré-renal; cilindros granulosos/epiteliais na NTA).
• –Fase de Recuperação da NTA: costuma ser cobrada pela ocorrência de poliúria com distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia), decorrente da incapacidade transitória do epitélio tubular em concentrar a urina antes da recuperação final da polaridade.