O que decide a resposta

"Pulsos carotídeos fracos e filiformes" associados a "não se conseguindo acesso venoso periférico". A presença de pulso central afasta parada cardiorrespiratória (PCR), e o insucesso na punção periférica torna mandatório obter imediatamente uma via vascular alternativa para viabilizar qualquer ressuscitação volêmica ou medicamentosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de trauma grave com rebaixamento extremo do nível de consciência (Glasgow 3), choque descompensado com pressão inaudível e hipotermia moderada (temperatura = 34°C).

A presença de pulso carotídeo palpável indica atividade mecânica cardíaca efetiva, ainda que com bradicardia e débito baixo. Isso elimina de imediato a necessidade de manobras de reanimação cardiopulmonar fechada (massagem cardíaca) e terapias farmacológicas de parada.

Diante do colapso circulatório periférico que inviabilizou a punção de veias superficiais, o passo imediato para permitir a infusão de fluidos, sangue aquecido e fármacos é a obtenção de uma via calibrosa profunda — acesso venoso central (femoral, subclávia ou jugular interna) ou via intraóssea. Sem acesso estabelecido, é fisicamente impossível executar a reposição volêmica.

Por que acontece

A hipotermia induz vasoconstrição periférica intensa, colapsando as veias de extremidades, e deprime o nó sinusal, gerando bradicardia fisiopatológica. O miocárdio hipotérmico torna-se eletricamente instável e irritável, mantendo débito mínimo que sustenta o pulso central perceptível, mas colapso venoso periférico completo.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025), quando dois acessos periféricos calibrosos falham no paciente chocado, deve-se progredir imediatamente para via intraóssea (IO) ou acesso venoso central (ou flebotomia de safena).

Com o acesso garantido, procede-se à ressuscitação hemostática com cristaloides aquecidos (37–40°C) e hemoderivados (estratégia 1:1:1 ou sangue total), intubação orotraqueal com controle cervical para proteção de via aérea e medidas ativas de reaquecimento.

O que NÃO fazer: punção intracardíaca de adrenalina (proscrita há décadas pelo risco de laceração miocárdica e tamponamento) e massagem cardíaca externa em coração batendo, pelo risco de induzir fibrilação ventricular em miocárdio hipotérmico.

Como isso cai nas provas

Este cenário explora a priorização prática na abordagem do choque e da hipotermia acidental:

• –Choque profundo com bradicardia por hipotermia versus Parada Cardiorrespiratória: o discriminador é a palpação de pulso central; havendo pulso palpável, a massagem cardíaca externa é contraindicada.
• –Tratamento definitivo do choque versus Pré-requisito imediato: a infusão de fluidos aquecidos é o tratamento alvo, mas o discriminador de ordem cronológica é a obtenção prévia do acesso vascular.