O que decide a resposta

A técnica de eversão mucosa e altura do estoma define o gabarito. "A colostomia deve ser maturada na pele com mucosa procidente à maneira de Brooke" é falsa, pois a maturação evertida de Brooke (em bico de 2 a 3 cm) é a técnica clássica mandatória para a ileostomia, e não para a colostomia (que é confeccionada rente ou com elevação mínima de 0,5 a 1 cm).

Raciocínio clínico

Analisando cada uma das assertivas:

• –Primeira (V): O efluente ileal é líquido e rico em enzimas pancreáticas proteolíticas e sais biliares. Se a ileostomia for plana/rasa, o conteúdo extravasa por baixo da placa e entra em contato direto com a pele periestomal, causando dermatite química grave logo nos primeiros dias.
• –Segunda (F): A eversão em bico de Brooke (evertendo a alça sobre si mesma para projetar o estoma de 2 a 3 cm) foi desenhada para a ileostomia. A colostomia elimina fezes mais formadas e menos irritantes, sendo maturada ao nível da pele (plana) ou ligeiramente elevada (até 1 cm).
• –Terceira (V): Durante a abertura do orifício da estomia (trepanação na parede abdominal), os afastadores da laparotomia causam desvio lateral da fáscia. Tracionar a fáscia e a pele de volta à linha média com pinças de Kocher antes de incidir a aponeurose garante o alinhamento concêntrico dos planos, evitando trajetos tortuosos que levariam a estenose, torção ou isquemia da alça.
• –Quarta (F): A ileostomia nunca deve ser plana ou discretamente elevada, mas sim claramente protruída (2 a 3 cm) para despejar o efluente enzimático diretamente para dentro da bolsa coletora.

A sequência correta é, portanto, V - F - V - F.

Por que acontece

O conteúdo ileal possui alta concentração de enzimas ativadas (tripsina, quimiotripsina) e pH alcalino que digerem a barreira lipídica da epiderme, gerando escoriações rápidas. A projeção de 2 a 3 cm (técnica de Brooke) atua como um canudo que direciona as fezes líquidas diretamente para o interior da bolsa sem encostar na borda cutânea.

Conduta

Na confecção de estomas intestinais (Diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões / ASCRS):

• –Ileostomia terminal: Mobilização de 5 cm de íleo livre de tensão, exteriorização e eversão em bico (Brooke) com fixação cutânea mucocutânea seromuscular com fio absorvível 3-0/4-0, mantendo projeção de 2 a 3 cm.
• –Colostomia terminal: Exteriorização através do músculo reto abdominal, maturação rente à pele ou com protrusão mínima de 0,5 a 1 cm.
• –O que NÃO fazer: Jamais exteriorizar estomas fora do músculo reto abdominal ou através da incisão da laparotomia (aumenta risco de hérnia parastomal e evisceração), e nunca deixar ileostomia no nível da pele.

Como isso cai nas provas

O tema de estomas intestinais costuma cobrar as diferenças técnicas e as complicações precoces versus tardias:

• –Ileostomia vs. Colostomia: O discriminador técnico principal é a altura do estoma e a técnica de Brooke (ileostomia = protruída 2-3 cm; colostomia = rente/pouco protruída 0,5-1 cm).
• –Complicações precoces vs. tardias: Isquemia/necrose, retração e dermatite periestomal acontecem nos primeiros dias; hérnia parastomal e prolapso são complicações tardias.
• –Hérnia parastomal: O discriminador de prevenção é a confecção transretal (atravessando o músculo reto) em vez de pararetal lateral.