Paciente do sexo feminino, 6 anos, dá entrada em sala vermelha de unidade de pronto atendimento. Agitada, aparenta estar incomodada. Apresenta dispneia mesmo em repouso, limitando-se a responder o médico com expressões monossilábicas. Nota-se uso importante de musculatura acessória. Sua frequência respiratória é de 48 incursões por minuto, com saturação de 88% em ar ambiente. Sibilância audível em todos os campos pulmonares. A frequência cardíaca é de 125 bpm, com enchimento capilar de 2 segundos e níveis tensionais adequados. Afebril. A mãe relata que a criança é muito “alérgica”, que esteve “gripada nos últimos dias”, mas que nunca apresentou quadro de falta de ar tão intenso. Sobre a abordagem do quadro acima descrito, assinale a alternativa CORRETA.
O beta-2-agonista inalatório é a droga de primeira linha absoluta na crise asmática; a taquicardia apresentada decorre da hipoxemia e do trabalho respiratório, não sendo contraindicação ao seu uso.
A hipoxemia (SpO₂ 88%) exige oxigenoterapia imediata, e os critérios de gravidade da crise indicam a associação de SABA com brometo de ipratrópio na primeira hora para potencializar a broncodilatação.
Embora o corticoide sistêmico deva ser prescrito precocemente, seu início de ação leva de 2 a 4 horas; o alívio imediato do broncoespasmo depende do beta-2-agonista inalatório, além de a via oral ser a preferencial em relação à intravenosa.
A asma pode abrir o quadro clínico diretamente com uma exacerbação grave em crianças previamente atópicas ("alérgica"), e o beta-2-agonista inalatório nunca deve ser postergado.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"Dispneia mesmo em repouso, limitando-se a responder o médico com expressões monossilábicas. Nota-se uso importante de musculatura acessória. Sua frequência respiratória é de 48 incursões por minuto, com saturação de 88% em ar ambiente." A presença de fala entrecortada/monossilábica, tiragens graves e SpO₂ < 92% classifica a crise como exacerbação de asma grave, indicando oxigenoterapia para alvo de SpO₂ 94-98% e terapia combinada com beta-2-agonista de curta duração (SABA) + brometo de ipratrópio na primeira hora.
Raciocínio clínico
Nossa paciente de 6 anos apresenta quadro de broncoespasmo grave precipitado por infecção viral de vias aéreas ("gripada nos últimos dias"). O primeiro passo na sala de emergência é classificar a gravidade da crise de asma.
A hipoxemia (SpO₂ 88%), a incapacidade de formar frases completas (fala monossilábica) e o trabalho respiratório exuberante definem a crise como grave. O manejo inicial exige suporte de oxigênio imediato para corrigir a hipoxemia tecidual e broncodilatação intensiva. Na crise grave, o acréscimo do anticolinérgico (brometo de ipratrópio) ao SABA reduz as taxas de hospitalização e melhora a função pulmonar mais rapidamente do que o SABA isolado. Além disso, o corticoide sistêmico deve ser introduzido precocemente, mas a ação broncodilatadora imediata do SABA é insubstituível.
Por que acontece
A hipoxemia decorre do desequilíbrio ventilação-perfusão (V/Q) gerado pelo estreitamento difuso da via aérea (broncoespasmo, edema de mucosa e tampões de muco). O brometo de ipratrópio bloqueia os receptores muscarínicos M3, inibindo o tônus parassimpático broncoconstritor e reduzindo a secreção glandular, potencializando o efeito relaxante muscular do beta-2-agonista.
Conduta
Conforme as diretrizes da GINA (Global Initiative for Asthma) 2024 e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):
- –Oxigenoterapia: cateter nasal ou máscara para manter SpO₂ entre 94% e 98%.
- –Broncodilatação inalatória de resgate: Salbutamol spray com espaçador (4 a 10 jatos) ou nebulização, a cada 20 minutos na primeira hora, associado a brometo de ipratrópio (250 µg ou 20-40 gotas a cada 20 minutos na primeira hora).
- –Corticoide sistêmico precoce: Prednisolona/Prednisona 1-2 mg/kg/dia por via oral (preferencial) ou Metilprednisolona IV se a via oral for inviável.
- –O que NÃO fazer: Jamais suspender ou atrasar o beta-2-agonista por medo de taquicardia; a taquicardia decorre do estresse respiratório e da hipoxemia, melhorando à medida que o broncoespasmo cede.
Como isso cai nas provas
- –Classificação de gravidade e conduta na crise de asma: O discriminador para associar ipratrópio ao SABA é a gravidade da crise (reservado para crises moderadas a graves com SpO₂ < 92% ou fala prejudicada; na crise leve, usa-se apenas SABA).
- –Asma vs. Anafilaxia: Na anafilaxia, há envolvimento de outros órgãos/sistemas (urticária, angioedema, vômitos, hipotensão) e a droga de primeira escolha é a adrenalina intramuscular, enquanto na crise de asma o foco primário é a via aérea inalatória com SABA.
- –Asma vs. Bronquiolite Viral Aguda: A bronquiolite acomete lactentes menores de 2 anos e não responde a SABA/corticoide; aos 6 anos, o quadro sibilante com atopia familiar/pessoal é asma até prova em contrário.
Para memorizar
- –Crise de asma grave: fala monossilábica + musculatura acessória + SpO₂ < 92%.
- –Oxigênio imediato (alvo de SpO₂: 94-98%).
- –Primeira hora: SABA + Brometo de Ipratrópio a cada 20 minutos + Corticoide sistêmico.
- –Via oral de corticoide é tão eficaz e mais rápida de administrar quanto a via intravenosa.
- –Não suspenda beta-2-agonista por taquicardia: a causa da taquicardia é a própria crise.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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