C.H.R., 15 anos, é admitido em sala vermelha de hospital terciário. Desacompanhado, encontra-se bastante agitado, queixando cefaléia intensa e dor torácica, iniciada há cerca de 30 minutos. Refere que "tem gente vindo atrás dele" e acusa membros da equipe de atendimento de estarem tentando machucá-lo. Apresenta esforço respiratório leve, saturando 89% em ar ambiente, sem alterações à ausculta pulmonar. Sua frequência cardíaca é de 190 bpm, e o monitor exibe ritmo regular com complexos QRS estreitos. Sua pressão arterial em membro superior direito é de 180 x 92 mmHg. Ao exame pupilar, nota-se pupilas midriáticas. Sua temperatura é de 37.9°C. Na avaliação do quadro acima descrito, assinale a alternativa CORRETA:
O quadro de agitação psicomotora súbita, delírios, dor torácica e midríase em jovem de 15 anos é clássico de síndrome simpaticomimética aguda (intoxicação por drogas de abuso), e a ausência de estertores pulmonares afasta edema agudo de pulmão.
A temperatura de 37,9°C representa apenas febrícula/hipertermia associada ao hipermetabolismo adrenérgico; a prioridade absoluta é o controle neurovegetativo e hemodinâmico com benzodiazepínicos e suporte de oxigênio.
Os benzodiazepínicos intravenosos (como diazepam ou midazolam) são a terapia padrão para intoxicações por simpaticomiméticos, pois diminuem a hiperatividade adrenérgica central, reduzindo a frequência cardíaca, a pressão arterial e a agitação.
A naloxona é um antagonista de receptores opioides, indicada especificamente para a síndrome opioide (caracterizada por miose puntiforme, bradipneia e depressão do sensório), não tendo ação em quadros simpaticomiméticos.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Bastante agitado, queixando cefaléia intensa e dor torácica", associado a taquicardia de 190 bpm, hipertensão (180 x 92 mmHg), pupilas midriáticas e delírio persecutório em adolescente de 15 anos. O quadro fecha o diagnóstico de síndrome simpaticomimética aguda (intoxicação por cocaína ou anfetaminas), cujo pilar central de tratamento inicial é o uso de benzodiazepínicos intravenosos.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a tétrade clássica da tempestade adrenérgica: agitação/psicose, midríase, taquicardia extrema e hipertensão, além de dor torácica (provável vasoespasmo coronariano).
- –Síndrome opioide causaria depressão respiratória, bradicardia e miose puntiforme (o oposto do caso).
- –Síndrome anticolinérgica também causa midríase e taquicardia, mas é marcada por anidrose e retenção urinária.
- –Crise hipertensiva por nefropatia não explicaria a midríase associada à agitação psicomotora aguda e delírios em um jovem de 15 anos previamente hígido.
A estabilização desse quadro exige redução do tônus simpático central, tornando os benzodiazepínicos a medicação de escolha.
Por que acontece
Substâncias simpaticomiméticas (como cocaína e anfetaminas) inibem a recaptação e estimulam a liberação de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina e dopamina) nas fendas sinápticas. O hiperestímulo dos receptores alfa-1 e beta-1 promove vasoconstrição periférica/coronariana, taquicardia e midríase, enquanto o excesso dopaminérgico gera o delírio persecutório e a agitação. Os benzodiazepínicos potencializam o freio inibitório gabaérgico central, reduzindo diretamente a descarga adrenérgica.
Conduta
A primeira linha de conduta consiste em diazepam 5 a 10 mg IV (ou midazolam 2,5 a 5 mg IV), repetidos a cada 5 a 10 minutos conforme a agitação e os sinais vitais, além de oxigenoterapia suplementar e monitorização contínua.
O que NÃO fazer: nunca administrar betabloqueadores isolados (como propranolol ou metoprolol) na fase aguda, pelo risco clássico de estimulação alfa-adrenérgica desimpedida (unopposed alpha stimulation), que agrava a hipertensão e o vasoespasmo coronariano.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente na diferenciação de síndromes toxicológicas ou na escolha da conduta farmacológica imediata. As principais confusões são:
- –Intoxicação por opioides: cursa com depressão respiratória e miose puntiforme, sendo tratada com naloxona (que não tem efeito na intoxicação simpaticomimética).
- –Síndrome anticolinérgica: também cursa com midríase e taquicardia, mas o discriminador é a presença de pele e mucosas secas (anidrose e rubor cutâneo), sem a sudorese típica da hiperestimulação simpática.
- –Abstinência de álcool (Delirium tremens): quadro hiperadrenérgico semelhante, mas com discriminador de história de interrupção abrupta do etilismo crônico há 48-72 horas.
Para memorizar
- –Síndrome simpaticomimética = agitação + midríase + taquicardia + hipertensão + sudorese
- –Primeira linha de tratamento: benzodiazepínicos IV (controlam agitação, PA e FC)
- –Dor torácica associada à cocaína: BZD + nitrato + AAS
- –Contraindicação formal: betabloqueador puro isolado
- –Naloxona reverte opioides (miose e hipoventilação), não simpaticomiméticos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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