O que decide a resposta

"Quadro de febre iniciado há 6 dias, frequentemente acima de 39°C, associado ao aparecimento de exantema em tronco", "hiperemia conjuntival, lábios fissurados", "edemas em mãos e pés" e "linfonodomegalia cervical bilateral, com maior linfonodo com cerca de 2 cm". A presença de febre por ≥ 5 dias somada aos 5 critérios clínicos clássicos fecha com segurança o diagnóstico de Doença de Kawasaki completa, exigindo internação para início imediato do tratamento específico.

Raciocínio clínico

Temos um lactente febril com vasculite sistêmica de médios vasos. O diagnóstico diferencial inclui:

• –Escarlatina: cursa com febre e exantema micropapular áspero em lixa e língua em framboesa, mas não costuma cursar com edema indurado de extremidades nem hiperemia conjuntival não exsudativa, além de responder rapidamente à penicilina.
• –Exantemas virais (como Coxsackie, sarampo ou adenovirose): a síndrome mão-pé-boca dá vesículas em cavidade oral e extremidades, não edema indurado com febre persistente por 6 dias; a adenovirose causa conjuntivite, porém tipicamente exsudativa e associada a sintomas respiratórios.
• –SIM-P (Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica): quadro muito semelhante ao Kawasaki, porém cursa com choque, disfunção miocárdica e acometimento gastrointestinal proeminente, com histórico recente de infecção por SARS-CoV-2.

Nosso paciente preenche todos os critérios para Kawasaki típico, sem sinais de choque ou instabilidade, com indicação formal de terapia anti-inflamatória e imunomoduladora precoce.

Por que acontece

A Doença de Kawasaki é uma vasculite necrosante mediada por uma resposta inflamatória imunomediada desregulada que acomete artérias de médio calibre, com forte tropismo pelas artérias coronárias. O uso precoce de imunoglobulina neutraliza citocinas inflamatórias circulantes e reduz drasticamente o risco de aneurismas de artéria coronária.

Conduta

Conforme a diretriz da American Heart Association (AHA 2017) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o tratamento da fase aguda consiste em:

• –Imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) na dose de 2 g/kg em infusão única (ao longo de 10 a 12 horas), idealmente iniciada até o 10º dia de febre.
• –Ácido acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória (30 a 50 mg/kg/dia divididos em 4 doses no Brasil/Europa, ou 80 a 100 mg/kg/dia segundo protocolo norte-americano) até que o paciente fique afebril por 48 a 72 horas, passando então para a dose antiagregante (3 a 5 mg/kg/dia em dose única) por 6 a 8 semanas.
• –Realização de ecocardiograma na admissão para avaliação basal das artérias coronárias.

O que NÃO fazer: prescrever corticoterapia isolada em monoterapia como primeira linha ou apenas medidas de suporte, pois a ausência de IGIV eleva o risco de aneurisma coronariano de < 5% para até 25%.

Como isso cai nas provas

Doença de Kawasaki costuma ser cobrada pelo reconhecimento dos critérios clínicos e pela indicação imediata de IGIV + AAS. As principais confusões em prova são:

• –Escarlatina: o discriminador é a resposta rápida ao antibiótico (amoxicilina/penicilina), faringite exsudativa purulenta e a ausência de conjuntivite e de edema de extremidades.
• –SIM-P (pós-COVID-19): o discriminador é a faixa etária habitualmente mais velha (> 5 anos), disfunção miocárdica/choque precoce e sintomas gastrointestinais intensos (dor abdominal, vômitos, diarreia).
• –Exantemas virais clássicos (Sarampo/Enterovírus): o discriminador é a duração da febre (Kawasaki exige ≥ 5 dias) e o padrão de envolvimento palmoplantar indurado (presente no Kawasaki).