Considere o caso a seguir: Mãe procura atendimento para recém-nascido em 5° dia após nascimento. Relata notar que criança apresenta "olhos muito amarelados", sendo este o motivo da preocupacao que a levou a procurar atendimento médico. Reporta que desde o 3ª dia de nascimento, oferece banho de sol por 15 minutos à criança, diariamente, sem notar melhora. Ao examinar a criança, o pediatra notou que a mesma se encontrava ativa e reativa, bem hidratada. A icterícia restringia-se ao rosto da criança. Ao ler as anotacões no cartao do neonato, constatou que a perda ponderal tinha sido de 3% até ali. Tratava-se de criança nascida a termo, às 38 semanas de gestação, parto vaginal. Boa vitalidade ao nascer. Teve alta do alojamento conjunto junto à mae, às 48h de nascimento. Acerca do quadro acima citado, assinale a alternativa CORRETA.
No RN a termo, a icterícia fisiológica atinge o seu pico exatamente entre o 3º e o 5º dia de vida. Como o bebê está em bom estado geral, com icterícia restrita à face (Zona 1 de Kramer) e perda de peso normal, não há indicação de coleta de exames laboratoriais.
O quadro clínico, o tempo de vida (D5) e a localização da icterícia (apenas face) são típicos da hiperbilirrubinemia indireta fisiológica, cuja base fisiopatológica central é a imaturidade da conjugação hepática pela enzima glicuroniltransferase, associada à menor meia-vida das hemácias fetais.
Uma perda de peso de 3% no 5º dia de vida é completamente fisiológica (o limite de perda aceito na primeira semana é de até 10%). Além disso, a icterícia pela ação das betaglicuronidases refere-se à icterícia do leite materno, que costuma ter início mais tardio e excelente ganho ponderal.
O banho de sol não possui intensidade e espectro de luz adequados para fotorredução eficaz da bilirrubina e é contraindicado formalmente para essa finalidade. A ausência de resposta a ele não sugere hiperbilirrubinemia direta ou colestase.
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Comentário
Pediatria › Período Neonatal: Doenças Hematológicas › Icterícia Neonatal
O que decide a resposta
"Tratava-se de criança nascida a termo, às 38 semanas [...] no 5° dia após nascimento [...] ativa e reativa, bem hidratada. A icterícia restringia-se ao rosto [...] perda ponderal tinha sido de 3%". Em recém-nascido a termo, o pico da icterícia fisiológica ocorre tipicamente entre o 3º e o 5º dia de vida, e a progressão restrita à face (Zona 1 de Kramer) com perda ponderal fisiológica (3% contra o limite normal de ≤ 10%) confirma o caráter benigno e não patológico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um recém-nascido a termo, vigoroso, no 5º dia de vida, sem sinais de alarme. O que afasta as outras hipóteses?
- –Icterícia hemolítica/patológica: surgiria nas primeiras 24 horas de vida, com progressão craniocaudal rápida além da face e acometimento do estado geral.
- –Icterícia do aleitamento materno (subalimentação): associada à perda ponderal excessiva (> 10%) e baixa ingesta, enquanto nosso RN perdeu apenas 3% e está hidratado.
- –Icterícia por colestase (hiperbilirrubinemia direta): cursa com colúria e acolia fecal, com início ou persistência tipicamente além de 14 dias de vida.
Por que acontece
A icterícia fisiológica resulta da combinação de maior sobrevida diminuída das hemácias neonatais (maior carga de bilirrubina) com a imaturidade transitória da enzima hepática UDP-glicuroniltransferase (UGT1A1) e circulação entero-hepática aumentada.
Conduta
A conduta recomendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2021) é a manutenção do aleitamento materno exclusivo sob livre demanda e orientação à mãe sobre sinais de alerta (progressão caudal da icterícia, colúria, fezes claras ou sonolência). Não há indicação de fototerapia ou exames laboratoriais invasivos no momento, e o banho de sol não é recomendado como tratamento de icterícia devido ao risco de queimaduras térmicas e exposição à radiação ultravioleta.
Como isso cai nas provas
A icterícia neonatal é abordada diferenciando os perfis fisiológicos dos patológicos e suas causas clássicas:
- –Doença hemolítica perinatal (incompatibilidade ABO/Rh): icterícia nas primeiras 24 horas de vida, com reticulocitose e Coombs direto positivo.
- –Icterícia do leite materno: início tardio (geralmente após a primeira semana de vida), prolongada (pode durar até 2 a 3 meses), em bebê em aleitamento exclusivo que ganha peso perfeitamente.
- –Atresia de vias biliares: icterícia que persiste após 14 dias de vida, com elevação da bilirrubina direta (> 1,0 mg/dL ou > 20% da total), acolia fecal e colúria.
Para memorizar
- –Icterícia fisiológica no RN a termo: surge após 24h, tem pico entre D3 e D5 e regride até o 7º-10º dia
- –Zona 1 de Kramer = icterícia restrita à face (geralmente BT entre 4 e 7 mg/dL)
- –Perda de peso normal na primeira semana: até 10% do peso de nascimento
- –Banho de sol não é tratamento de icterícia neonatal (risco de lesão actínica)
- –Icterícia < 24 horas SEMPRE é patológica até que se prove o contrário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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