O que decide a resposta

"Cerca de dois dias antes, apresentou quadro clínico de prurido vulvar acompanhado de febre, mal-estar, cefaleia e mialgia" seguido de "lesões erosadas e ulceradas, dolorosas ao toque" e gânglios inguinais aumentados. Esse pródromo com sintomas sistêmicos exuberantes associado a múltiplas lesões ulceradas rasas e muito dolorosas define a primo-infecção por herpes genital.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma síndrome de úlcera genital. Diante de múltiplas úlceras dolorosas, as duas principais hipóteses infecciosas são herpes genital e cancro mole:

• –Herpes genital (HSV-1 ou HSV-2): na primo-infecção, o quadro se inicia com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que rapidamente se rompem, gerando erosões e úlceras superficiais confluentes e muito dolorosas, acompanhadas de disúria (pelo contato da urina com as lesões vulvares) e sintomas sistêmicos constitucionais (febre, mialgia, cefaleia).
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): também produz úlceras dolorosas e adenopatia inguinal inflamatória, mas a úlcera clássica é mais profunda, com fundo purulento/necrótico e bordas descoladas, sem os sintomas sistêmicos virais de pródromo
• –Sífilis primária (Treponema pallidum): manifesta-se tipicamente com úlcera única, de bordas elevadas e endurecidas, com fundo limpo e indolor (cancro duro)
• –Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis sorotipos L1-L3): a lesão de inoculação é uma pápula ou erosão fugaz e indolor, que passa despercebida; a manifestação marcante é a linfonodomegalia inguinal com múltiplos trajetos fistulosos

Por que acontece

Na primo-infecção herpética, a ausência de imunidade prévia permite replicação viral intensa no epitélio e viremia transitória, gerando a resposta inflamatória sistêmica (febre, cefaleia e mialgia). As vesículas intraepidérmicas resultam da necrose por balonização e acantólise dos queratinócitos; com o atrito local, o teto da vesícula se rompe, expondo terminações nervosas livres na derme papilar, o que explica a dor intensa e a disúria ao contato com a acidez urinária.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde 2022):

• –Tratamento antiviral da primo-infecção: Aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia (a cada 8h), por 7 a 10 dias (ou Aciclovir 200 mg VO, 5 vezes ao dia, por 7 a 10 dias).
• –Sintomáticos: analgesia sistêmica e banhos de assento com soro fisiológico ou água morna.
• –O que NÃO fazer: nunca prescrever corticosteroides tópicos ou orais (agravam a replicação viral e retardam a cicatrização) e evitar pomadas antivirais tópicas isoladas, pois têm eficácia mínima comprovada na primo-infecção.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das úlceras genitais aparece com frequência em cenários clínicos nos quais você deve diferenciar as etiologias pelas características da úlcera e da linfonodomegalia:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): úlcera dolorosa, mas com fundo sujo/purulento e bordas descoladas; linfonodo fistuliza em orifício único ("cancro fura um buraco só"). Não há pródromo viral com febre e mialgia.
• –Sífilis primária (cancro duro): úlcera clássica indolor, única, de fundo limpo e base endurecida, com linfonodomegalia regional indolor e que não supura.
• –Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis L1-L3): a úlcera inicial é indolor, fugaz e muitas vezes invisível; a doença se apresenta semanas depois pela adenopatia inguinal dolorosa com supuração em múltiplos orifícios ("bico de regador").