O que decide a resposta

"A TARV pode ser iniciada na gestação antes mesmo dos resultados dos exames de LT-CD4+, carga viral e genotipagem" (item II) e a determinação de carga viral em três momentos mínimos ("primeira consulta; duas a quatro semanas após início/modificação da TARV; e a partir da 34ª semana", item I) estão perfeitamente alinhadas ao protocolo do Ministério da Saúde. Já o item III erra ao afirmar categoricamente que a tuberculose é a "única investigação obrigatória", ignorando o rastreio sistemático de sífilis, hepatites virais e toxoplasmose.

Raciocínio clínico

• –Item I (Correto): O monitoramento da carga viral (CV-HIV) na gestação deve ocorrer: (1) no início do pré-natal/diagnóstico; (2) 2 a 4 semanas após iniciar ou trocar o esquema antirretroviral (para avaliar resposta terapêutica); e (3) a partir da 34ª semana de idade gestacional, momento decisivo para planejar a via de parto e o uso ou não de zidovudina (AZT) intravenosa no periparto.
• –Item II (Correto): Na gestação, tempo é proteção fetal. A terapia antirretroviral (TARV) deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico da infecção, sem aguardar o resultado de contagem de linfócitos T-CD4+, carga viral basal ou teste de genotipagem pré-tratamento (que são colhidos, mas não atrasam a prescrição).
• –Item III (Incorreto): Embora a tuberculose seja uma das principais causas de mortalidade em pessoas vivendo com HIV, ela não é a única investigação obrigatória. No pré-natal de gestantes com HIV, é mandatório investigar ativamente outras infecções de transmissão vertical e sexualmente transmissíveis, como sífilis, hepatite B, hepatite C e toxoplasmose, além de rastreio de infecções genitais e outras infecções oportunistas.

Por que acontece

A redução da transmissão vertical para taxas inferiores a 1-2% depende fundamentalmente da rápida supressão da replicação viral materna antes do parto. Por isso, a TARV não pode ser postergada aguardando exames laboratoriais, e a carga viral na 34ª semana é o parâmetro de corte para definir a via de parto (se vaginal ou cesariana eletiva aos 38 semanas, caso CV ≥ 1.000 cópias/mL).

Conduta

Conforme o Ministério da Saúde (PCDT Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais):

• –Esquema de primeira linha para gestantes virgens de tratamento: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG) em dose fixa combinada/esquema padrão.
• –Via de parto com base na CV-HIV da 34ª semana:
• –`CV < 50 cópias/mL` (indetectável): via de parto obstétrica; não realiza AZT injetável intraparto.
• –`CV entre 50 e 999 cópias/mL`: via de parto obstétrica; realiza AZT injetável intraparto.
• –`CV ≥ 1.000 cópias/mL` ou desconhecida: cesariana eletiva na 38ª semana + AZT injetável intraparto.
• –Amamentação: contraindicada de forma absoluta no Brasil (inibir lactação com cabergolina).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado de duas formas: indicação de via de parto/AZT intraparto baseada no valor da carga viral da 34ª semana ou painel de condutas de rastreio de infecções na gestação.

• –HIV vs. Sífilis na gestação: No HIV, a via de parto pode mudar para cesárea conforme o limiar (`CV ≥ 1.000 cópias/mL`), enquanto na sífilis a infecção materna tratada ou não tratada nunca é indicação de cesárea por si só.
• –HIV vs. Hepatite B: No HIV o aleitamento materno é contraindicação absoluta; na hepatite B a amamentação é liberada logo após a administração da vacina e imunoglobulina (HBIG) no recém-nascido nas primeiras 12 horas.