O que decide a resposta

"Secreção vaginal acinzentada com odor fétido principalmente após coito" associada a "secreção acinzentada, aderida às paredes vaginais". A combinação de corrimento homogêneo acinzentado, odor de peixe podre acentuado pelo sêmen e ausência de sinais flogísticos exuberantes fecha a principal hipótese clínica de vaginose bacteriana.

Raciocínio clínico

A queixa guia a investigação entre as causas de corrimento vaginal:

• –Vaginose bacteriana: corrimento fino, fluido, acinzentado e aderente, cujo odor piora tipicamente após a relação sexual (o pH alcalino do sêmen volatiliza as aminas).
• –Tricomoníase: cursa com corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso e fétido, mas vem acompanhada de vaginite intensa (ardência, prurido) e colpite em framboesa (colo em morango), ausentes aqui.
• –Candidíase vulvovaginal: apresenta corrimento branco, espesso, em grumos ("leite coalhado"), com prurido vulvar intenso e sem odor fétido.
• –Herpes genital: manifesta-se por vesículas agrupadas e úlceras dolorosas, sem relação direta com corrimento acinzentado.

Por que acontece

Ocorre uma quebra do equilíbrio da flora vaginal, com queda acentuada dos Lactobacillus spp. (produtores de ácido lático e H₂O₂) e supercrescimento de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae). Esses anaeróbios produzem aminas voláteis (putrescina, cadaverina), que evaporam em meio alcalino (como o contato com o sêmen ou sangue menstrual), liberando o odor fétido característico.

Conduta

Conforme o protocolo do Ministério da Saúde, o tratamento de primeira escolha é o Metronidazol 500 mg por via oral, de 12 em 12 horas, por 7 dias (ou Metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 dias). Como alternativa, pode-se usar Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias. Não se recomenda o tratamento rotineiro do parceiro sexual, pois a vaginose bacteriana decorre de uma disbiose, não sendo classificada como infecção sexualmente transmissível (IST) estrita.

Como isso cai nas provas

A vaginose bacteriana costuma ser cobrada por identificação direta dos critérios clínicos de Amsel ou em diferenciação com outras vulvovaginites:

• –Tricomoníase: o discriminador é o corrimento amarelo-esverdeado e bolhoso, colo em framboesa e necessidade mandatória de tratar o parceiro.
• –Candidíase Vulvovaginal: o discriminador é o pH vaginal < 4,5, prurido intenso e corrimento em placas/grumos ("leite talhado"), sem odor fétido.
• –Cervicites (gonococo/clamídia): o discriminador é a saída de secreção mucopurulenta pelo orifício externo do colo e colo friável/sangrante ao toque.