A hemorragia pós-parto (HPP) é uma das principais causas de morbimortalidade materna no mundo. A HPP é responsável por 150.000 mortes por ano em todo mundo, o que corresponde a aproximadamente uma morte a cada 4 minutos e a 25% do total de óbitos maternos mundiais. A maioria dessas mortes ocorre em países em desenvolvimento e poderia ser evitada por medidas de complexidade variável (Khan et al., 2006; Sentilhes et al., 2016). Considerando as principais causas de hemorragia pós-parto, é CORRETO afirmar que:
Define com precisão o mnemônico internacionalmente padronizado dos "4 Ts" (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina), ferramenta desenhada para acelerar o raciocínio diagnóstico e a tomada de decisão em cenários de emergência obstétrica.
A atonia uterina (alteração do tônus) é a causa mais frequente (70-80%), mas não a única. Lacerações do canal de parto, restos ovulares e distúrbios de coagulação ocorrem independentemente da contração do miométrio.
O manejo sequenciado na "hora de ouro" (Golden Hour) tem exatamente a finalidade comprovada de reverter a instabilidade precocemente e evitar que a paciente entre na tríade letal (hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia).
A principal causa de HPP é a atonia uterina (tônus), responsável por cerca de 70% a 80% dos casos. A presença de restos placentários (tecido) responde por aproximadamente 10% dos quadros.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
O que decide a resposta
A questão exige o conhecimento do mnemônico internacional que organiza a etiologia da hemorragia pós-parto (HPP). O trecho que fecha a alternativa é: "O mnemônico dos '4 Ts' descreve didaticamente as principais causas da HPP, sendo essas causas: tônus, trauma, tecido (restos placentários), trombina (coagulopatias)".
Raciocínio clínico
A abordagem diagnóstica da HPP segue uma avaliação rápida e hierárquica baseada nos 4 Ts:
- –Tônus (70-80%): primeiro passo da avaliação. Palpa-se o fundo uterino; se amolecido e acima da cicatriz umbilical, temos atonia uterina.
- –Trauma (15-20%): se o útero está firme e contraído, mas a paciente mantém sangramento ativo vermelho vivo, o foco muda imediatamente para inspeção de vulva, vagina, colo e trajeto.
- –Tecido (10%): conferência minuciosa da placenta e membranas após a dequitação. A ausência de cotilédones ou saída contínua de coágulos/fragmentos aponta para retenção de restos ovulares ou acretismo.
- –Trombina (< 1%): investigada quando há falha de resposta às medidas mecânicas e farmacológicas iniciais ou histórico materno de coagulopatia/plaquetopenia, além de situações de consumo (ex.: descolamento prematuro de placenta grave).
Por que acontece
A hemostasia puerperal primária depende da contração mecânica miometrial constringindo os vasos espiralados (mecanismo das ligaduras vivas de Pinard). Qualquer falha nesse tônus muscular, lesão anatômica direta dos vasos no trajeto ou deficiência nos fatores de coagulação resulta em sangramento volumoso imediato.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2024) e da OPAS/OMS:
- –Prevenção universal no 3º período: ocitocina 10 UI IM logo após o nascimento do conceptos.
- –Tratamento da HPP instalada na Golden Hour (primeiros 60 minutos):
- –Massagem bimanual do útero (manobra de Hamilton).
- –Ocitocina 5 UI IV lenta em bolus + infusão contínua associada a ácido tranexâmico 1 g IV (feito nos primeiros 30 minutos).
- –Uterotônicos de 2ª linha: Metilergonovina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão) e Misoprostol 800 µg via retal ou sublingual.
- –Se refratário: balão de tamponamento intrauterino, suturas compressivas (B-Lynch) e, em último caso, histerectomia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente na diferenciação clínica rápida entre as causas de sangramento:
- –Atonia uterina (Tônus) vs. Laceração de trajeto (Trauma): o discriminador definitivo no exame físico é a palpação uterina. Na atonia, o útero está hipotônico e amolecido; na laceração, o útero encontra-se contraído e endurecido, apesar do sangramento genital volumoso
- –Restos placentários (Tecido) vs. Atonia (Tônus): o discriminador é o exame da placenta após a dequitação e a resposta aos uterotônicos — restos mantêm colo entreaberto com útero subinvoluído e demandam curagem ou curetagem
Para memorizar
- –Os 4 Ts da HPP: Tônus (70-80%), Trauma (20%), Tecido (10%), Trombina (1%)
- –Causa mais comum disparada: Atonia uterina (Tônus)
- –Prevenção obrigatória: Ocitocina 10 UI IM no 3º período do parto
- –Útero flácido/amolecido = Tônus (massagem + ocitocina + ácido tranexâmico)
- –Útero duro/contraído com sangramento ativo = Trauma (revisão e rafia de trajeto)
- –Objetivo da Golden Hour: agir em ≤ 60 min para impedir a tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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