O que decide a resposta

A correspondência é direta entre as fases evolutivas da sífilis e suas lesões características: "Fase de silêncio clínico" define a sífilis latente (3); "Cancro duro" é a marca registrada da sífilis primária (1); "Lesões gomosas e nodulares, de caráter destrutivo" definem a sífilis terciária (4); e "Roséolas, placas mucosas, condiloma plano, madarose" compõem o florido quadro sistêmico da sífilis secundária (2), resultando na sequência 3-1-4-2.

Raciocínio clínico

A sífilis adquirida divide-se em fases sintomáticas e assintomáticas:

• –Sífilis primária (1): surge no ponto de inoculação após 10 a 90 dias, manifestando-se como cancro duro (úlcera única, indolor, de base limpa e bordas infiltradas), associada a linfadenopatia regional indolor, que desaparece espontaneamente.
• –Sífilis secundária (2): reflete a disseminação hematogênica da espiroqueta (6 semanas a 6 meses após a infecção), cursando com manifestações mucocutâneas polimórficas (roséolas, sifílides papulosas com acometimento palmo-plantar, placas mucosas, condiloma plano anogenital, madarose e alopecia em clareira).
• –Sífilis latente (3): período de silêncio clínico, no qual o paciente é assintomático, porém mantém testes sorológicos reagentes. Divide-se em recente (< 1 ano de evolução) e tardia (> 1 ano ou tempo ignorado).
• –Sífilis terciária (4): ocorre em cerca de um terço dos casos não tratados após anos ou décadas de latência, marcada por fenômenos inflamatórios granulomatosos destrutivos: gomas sifilíticas (cutâneas e ósseas), acometimento cardiovascular (aortite sifilítica/aneurisma de aorta ascendente) e neurológico (tabes dorsalis e demência paralítica).

Por que acontece

Após a invasão tecidual e resolução do cancro inicial pela imunidade local, o Treponema pallidum dissemina-se sistemicamente gerando imunocomplexos e endarterite obliterante rica em plasmócitos (secundarismo). O controle imunológico parcial silencia os sintomas (latência), mas a persistência bacteriana em tecidos nobres desencadeia, anos depois, uma resposta de hipersensibilidade tardia crônica com formação de granulomas destrutivos com necrose central (gomas terciárias).

Conduta

Conforme o PCDT de IST do Ministério da Saúde (2020/2023):

• –Sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano): Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Sífilis latente tardia (> 1 ano ou duração ignorada) e sífilis terciária: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanalmente, por 3 semanas consecutivas (dose total acumulada de 7,2 milhões UI).
• –O que NÃO fazer: não se deve tratar sífilis latente tardia ou terciária com dose única de penicilina, pois a multiplicação bacteriana é lenta e exige níveis séricos de treponemicida mantidos por período mais prolongado.

Como isso cai nas provas

• –Cancro duro (sífilis primária) vs. Cancro mole (Haemophilus ducreyi): o cancro duro é único, indolor, de fundo limpo e bordas endurecidas; o cancro mole é múltiplo, intensamente doloroso, de fundo sujo/purulento e bordas irregulares e amolecidas
• –Condiloma plano (sífilis secundária) vs. Condiloma acuminado (HPV): o condiloma plano é uma lesão lisa, aplanada, úmida e altamente infectante; o condiloma acuminado do HPV apresenta aspecto vegetante, papilomatoso e hiperceratótico ("em crista de galo").
• –Lesões cutâneas da sífilis secundária/terciária vs. Hanseníase: a hanseníase cursa obrigatoriamente com alteração de sensibilidade térmica, dolorosa ou tátil e espessamento de troncos nervosos periféricos, achados ausentes na sífilis.