Paciente 30 anos, hipertensa crônica desde os 21 anos, acaba de ter parto vaginal com IG:38 sem + 2 dias, de forma espontânea. Durante o pré-natal, fez uso de medicação anti-hipertensiva e não apresentou nenhuma intercorrência na gestação. Nesse contexto, é CORRETO afirmar que se deve iniciar imediatamente:
A ergotamina e a metilergometrina são contraindicadas em hipertensas pelo risco de vasoconstrição periférica grave e crise hipertensiva, e não se deve aguardar descontrole pressórico em quem tem diagnóstico crônico.
Além da contraindicação formal aos derivados do ergot na hipertensão, os diuréticos não são a conduta anti-hipertensiva inicial no puerpério, pois podem reduzir o volume plasmático e prejudicar a amamentação.
A escolha da ocitocina está correta, mas a conduta de aguardar o pico hipertensivo para tratar é inadequada em uma paciente com diagnóstico prévio de hipertensão arterial crônica.
A ocitocina é o uterotônico de escolha para prevenção de atonia uterina em gestantes hipertensas, e a medicação de base deve ser restabelecida prontamente no pós-parto.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Hipertensão Crônica e Gestacional
O que decide a resposta
"Hipertensa crônica desde os 21 anos, acaba de ter parto vaginal" e "fez uso de medicação anti-hipertensiva". O uterotônico seguro na profilaxia de atonia uterina em hipertensas é a ocitocina, pois os derivados do ergot provocam vasoconstrição sistêmica e pico hipertensivo. Por se tratar de hipertensão arterial crônica, a medicação anti-hipertensiva deve ser reiniciada no puerpério imediato, sem aguardar descontrole pressórico.
Raciocínio clínico
A condução do terceiro e quarto períodos em gestantes hipertensas envolve duas frentes: a prevenção da hemorragia pós-parto e a estabilidade hemodinâmica.
Para a contratilidade uterina, a ocitocina é a droga de primeira escolha. Os derivados do ergot (como metilergometrina e ergotamina) são contraindicados em qualquer síndrome hipertensiva pelo risco de desencadear crises hipertensivas graves, acidente vascular encefálico e vasoespasmo coronariano.
No controle pressórico, a paciente tem hipertensão crônica — uma doença de base que persiste independentemente do parto. No pós-parto, a mobilização do líquido extravascular para o intravascular e as alterações neuroendócrinas aumentam a volemia e podem elevar a pressão arterial. Logo, a conduta correta é reintroduzir a medicação anti-hipertensiva de imediato, em vez de esperar a elevação da pressão.
Por que acontece
Os alcaloides do ergot estimulam receptores alfa-adrenérgicos e serotoninérgicos nos vasos, gerando vasoconstrição periférica intensa e aumento abrupto da resistência vascular sistêmica. A ocitocina atua prioritariamente em receptores miometriais específicos, garantindo contração uterina eficaz sem causar vasoconstrição sistêmica.
Conduta
Administrar ocitocina 10 UI intramuscular (ou em infusão intravenosa lenta) logo após a saída do concepto para profilaxia da hemorragia pós-parto (FEBRASGO 2023 / OMS).
Reiniciar a terapia anti-hipertensiva oral no puerpério imediato com medicações compatíveis com a amamentação (como nifedipino de liberação prolongada, metildopa ou enalapril).
Evitar derivados do ergot (metilergometrina) em pacientes com hipertensão prévia ou picos pressóricos durante o parto. Não iniciar diuréticos como primeira escolha no pós-parto imediato devido ao risco de depleção volêmica desnecessária e interferência na lactogênese.
Como isso cai nas provas
- –Metilergometrina versus Ocitocina na hemorragia puerperal: a vigência de qualquer nível de hipertensão arterial ou pré-eclâmpsia contraindica a metilergometrina e torna a ocitocina (e, se necessário, misoprostol/ácido tranexâmico) a via segura.
- –Hipertensão gestacional versus Hipertensão crônica: a gestacional resolve após a dequitação e pode dispensar anti-hipertensivos precocemente, enquanto a crônica exige manutenção do tratamento habitual no pós-parto.
Para memorizar
- –Uterotônico na hipertensa: ocitocina (ergot e metilergometrina são contraindicados)
- –Alcaloides do ergot causam vasoconstrição periférica e risco de AVE
- –Hipertensão crônica no puerpério: reinicia o anti-hipertensivo imediatamente
- –Anti-hipertensivos compatíveis com amamentação: metildopa, nifedipino, enalapril
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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