O que decide a resposta

"ECG que não evidenciou alterações no segmento ST" somado a "três dosagens negativas de troponinas" em um paciente com dor precordial típica aguda. A ausência de supra de ST afasta IAMCSST, e as troponinas negativas seriadas descartam necrose miocárdica (IAMSSST), definindo o diagnóstico de angina instável.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dor torácica de padrão anginoso com sintomas autonômicos e alto risco cardiovascular, configurando clinicamente uma síndrome coronariana aguda (SCA). Diante de uma SCA, a árvore de decisão segue duas etapas:

• –Eletrocardiograma inicial: sem supradesnivelamento de ST (exclui IAM com supra de ST).
• –Curva de biomarcadores: troponinas persistentemente negativas em dosagens seriadas (exclui IAM sem supra de ST, que obrigatoriamente cursa com elevação de troponina).

Com isquemia miocárdica clínica sem necrose celular detectável, o diagnóstico que resta é angina instável. Não se trata de angina estável, pois o quadro é um evento agudo que motivou procura ao pronto-socorro, com dor em repouso e sintomas autonômicos.

Por que acontece

Ocorre instabilização ou erosão de uma placa aterosclerótica com trombose suboclusiva transitória, provocando isquemia miocárdica aguda transitória e reversível. Como o fluxo coronariano é restaurado antes que ocorra morte de cardiomiócitos, não há necrose celular nem liberação de troponina na circulação sistêmica.

Conduta

Segundo a Diretriz da SBC sobre SCA sem Supra de ST (2021), a conduta imediata envolve internação em unidade coronariana/terapia intensiva, estratificação de risco (escores HEART, GRACE ou TIMI) e terapia medicamentosa otimizada:

• –Dupla antiagregação plaquetária (AAS 150-300 mg ataque + inibidor P2Y12, preferencialmente ticagrelor 180 mg ou clopidogrel 300-600 mg).
• –Anticoagulação plena (enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h ou heparina não fracionada).
• –Anti-isquêmicos: betabloqueador oral (se estável hemodinamicamente) e nitrato sublingual se dor ativa.
• –Estatina de alta intensidade (atorvastatina 80 mg ou rosuvastatina 40 mg).
• –Estratificação invasiva com cineangiocoronariografia conforme o estrato de risco. O que NÃO fazer: terapia trombolítica (trombolítico é contraindicado na SCA sem supra de ST).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação do tripé da dor torácica coronariana aguda. As principais confusões e seus discriminadores:

• –IAM sem supra de ST: quadro clínico e ECG podem ser idênticos aos da angina instável, mas a troponina é positiva (acima do percentil 99).
• –Angina estável: dor previsível, desencadeada por esforço ou estresse e que alivia em minutos com repouso ou nitrato, sem padrão de piora recente e sem busca por pronto-socorro por dor aguda prolongada.