Uma mulher de 68 anos está no 3º dia de pós-operatório de uma pancreaticoduodenectomia. Seus gases arteriais pós-extubação mostram: pH = 7,58, pCO2 = 30, HCO3 = 26, SatO2 = 94% e EB = 2,2. Com base unicamente em seus gases arteriais, é CORRETO afirmar que o distúrbio acidobásico subjacente é:
Na alcalose metabólica isolada, o centro respiratório responde diminuindo a ventilação para reter CO₂, elevando a pCO₂ para valores > 40-45 mmHg, e não reduzindo-a para 30 mmHg.
A compensação esperada para uma alcalose metabólica seria a hipercapnia reflexa (retenção de CO₂), além do fato de que a resposta compensatória fisiológica nunca hipercorrige o pH para valores extremos como 7,58.
O pH alcalêmico (7,58) decorre da soma de dois distúrbios paralelos: alcalose respiratória (pCO₂ = 30 mmHg) e alcalose metabólica associada (HCO₃⁻ = 26 mEq/L, quando o esperado pela compensação seria 22 mEq/L, somado ao EB positivo de +2,2).
Na alcalose respiratória aguda pura, para uma pCO₂ de 30 mmHg (redução de 10 mmHg), o HCO₃⁻ esperado deveria ser de aproximadamente 22 mEq/L, e não 26 mEq/L com excesso de base positivo.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"pH = 7,58, pCO2 = 30, HCO3 = 26 [...] e EB = 2,2". Temos uma alcalemia importante (pH > 7,45) impulsionada simultaneamente por dois fatores: eliminação de ácido volátil pela respiração (pCO₂ = 30 mmHg, abaixo do normal de 35 a 45 mmHg) e retenção/excesso de bases (EB = +2,2 e HCO₃⁻ = 26 mEq/L).
A conta da compensação fecha o diagnóstico misto: para uma queda aguda de 10 mmHg na pCO₂ (40 → 30 mmHg), o HCO₃⁻ esperado deveria cair 2 mEq/L (24 - 2 = 22 mEq/L). Como o HCO₃⁻ medido é de 26 mEq/L (acima do esperado), existe uma alcalose metabólica sobreposta à alcalose respiratória, configurando alcalose mista.
Raciocínio clínico
Diante de uma gasometria arterial, o primeiro passo é classificar o estado ácido-básico pelo pH: 7,58 indica uma alcalemia grave.
O segundo passo é avaliar o componente respiratório: a pCO₂ está em 30 mmHg. Como o valor de referência é 35 a 45 mmHg, há hiperventilação com alcalose respiratória primária contribuindo para elevar o pH.
O terceiro passo é calcular a resposta compensatória:
- –Se fosse uma alcalose respiratória pura aguda, o bicarbonato deveria cair para tamponar a perda de CO₂: ΔpCO₂ = 10 mmHg → queda esperada de 2 mEq/L no HCO₃⁻ (valor esperado = 22 mEq/L).
- –Nosso paciente tem HCO₃⁻ de 26 mEq/L e EB de +2,2, revelando que há excesso de base que não deveria estar ali se o distúrbio fosse isolado.
Por que não pode ser alcalose metabólica pura? Porque a compensação fisiológica para alcalose metabólica é a hipoventilação reflexa (aumento da pCO₂ para valores > 40-45 mmHg), e nunca a hiperventilação.
Por que acontece
No pós-operatório recente de grande cirurgia abdominal, a hiperventilação alveolar (por dor, ansiedade ou estresse pós-extubação) reduz rapidamente a pCO₂. Ao mesmo tempo, perdas gástricas por sonda nasogástrica, uso de diuréticos ou contração de volume geram acúmulo de bicarbonato.
A atuação sinérgica dos dois mecanismos desloca bruscamente a equação de Henderson-Hasselbalch para o lado alcalino, gerando um pH marcadamente elevado (7,58).
Conduta
O tratamento é direcionado às causas de base de cada componente:
- –Para o componente respiratório: otimização da analgesia pós-operatória para controle da taquipneia por dor/ansiedade e suporte ventilatório adequado.
- –Para o componente metabólico: avaliação de volemia, eletrólitos (dosagem de cloro e potássio) e reposição com solução cristalóide isotônica (cloreto de sódio a 0,9%) se houver alcalose hipoclorêmica responsiva a volume.
O que NÃO fazer: nunca administrar soluções acidificantes intravenosas heroicas sem indicação precisa, e não restringir analgesia por medo de depressão respiratória quando o estímulo hiperventilatório for a própria dor cirúrgica.
Como isso cai nas provas
Interpretação de gasometria cai na forma de identificação do distúrbio primário ou misto a partir do cálculo de compensação. O diferencial clássico deste caso envolve:
- –Alcalose respiratória pura: o discriminador é o HCO₃⁻ esperado ≤ 22 mEq/L para o valor agudo de pCO₂ de 30 mmHg (no caso, está 26 mEq/L, o que exclui distúrbio puro).
- –Alcalose metabólica primária: o discriminador é a resposta compensatória esperada, que é pCO₂ > 40 mmHg por hipoventilação compensatória (no caso, a pCO₂ está diminuída em 30 mmHg).
Para memorizar
- –pH > 7,45 = alcalemia
- –pCO₂ < 35 mmHg = componente de alcalose respiratória
- –Alcalose respiratória aguda: para cada 10 mmHg de queda na pCO₂, o HCO₃⁻ deve cair 2 mEq/L
- –HCO₃⁻ medido > HCO₃⁻ esperado (ou EB positivo) em vigência de hipocapnia = alcalose mista
- –A resposta compensatória de um distúrbio NUNCA caminha na mesma direção patológica do distúrbio primário
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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