O que decide a resposta

A correlação exata é direta pela classificação do CDC/ANVISA de sítio cirúrgico: "Hérnia encarcerada" não viola víscera oca e não tem isquemia, sendo cirurgia limpa (1); "Hérnia estrangulada", "Perfuração intestinal recente" e "Apendicite aguda necrosada" enquadram-se como cirurgias contaminadas (3), fechando a sequência A3, B1, C3, D3.

Raciocínio clínico

Para classificar o potencial de contaminação e definir a profilaxia versus terapia antimicrobiana, analisamos cada cenário:

• –Hérnia encarcerada simples: há apenas irredutibilidade do conteúdo herniário, sem necrose tecidual e sem abertura de tratos mucosos, mantendo o procedimento como classe I (limpa).
• –Hérnia estrangulada: há sofrimento vascular, quebra de barreira biológica com translocação bacteriana e eventual ressecção de alça desvitalizada, enquadrando-se em classe III (contaminada).
• –Perfuração intestinal recente: o extravasamento agudo de conteúdo entérico (com menos de 4 a 12 horas) caracteriza ferida contaminada (classe III), diferente da perfuração antiga com peritonite purulenta/fecal estabelecida, que seria infectada (classe IV).
• –Apendicite aguda necrosada/gangrenosa: inflamação bacteriana aguda com necrose tecidual transmural sem abscesso bloqueado antigo ou secreção fecalóide franca classifica-se classicamente como contaminada (classe III).

Por que acontece

A classificação de infecção do sítio cirúrgico se baseia na carga bacteriana esperada e na integridade das barreiras teciduais. Na presença de isquemia transmural, extravasamento recente de conteúdo visceral ou inflamação bacteriana aguda necrosante, o inóculo bacteriano local ultrapassa 10⁵ UFC/g de tecido, transformando uma cirurgia potencialmente estéril em ferida contaminada.

Conduta

Conforme as diretrizes da ANVISA e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Procedimentos limpos com colocação de prótese (ex.: hernioplastia com tela) exigem profilaxia com cefazolina 2 g EV na indução.
• –Nas cirurgias contaminadas (apendicite necrosada, perfuração visceral, estrangulamento), a conduta passa de profilaxia para antibioticoterapia terapêutica, cobrindo bacilos Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol) por tempo guiado pelo controle de foco (geralmente 4 a 7 dias).

Como isso cai nas provas

A classificação de cirurgias costuma ser cobrada por associação de colunas ou casos clínicos curtos. Os principais pontos de confusão são:

• –Cirurgia potencialmente contaminada vs. contaminada: o discriminador é a abertura controlada de víscera oca sob condições assépticas (potencialmente contaminada, ex.: colecistectomia eletiva) contra a abertura não controlada, extravasamento evidente ou inflamação bacteriana aguda (contaminada).
• –Cirurgia contaminada vs. infectada/suja: o discriminador é o tempo de evolução da perfuração e o tecido desvitalizado — ferida traumática recente (< 4-12 h) é contaminada; ferida antiga (> 12 h), tecido desvitalizado retido ou abscesso/peritonite purulenta franca é infectada.