Paciente do sexo masculino, 25 anos, em acompanhamento de uma leucemia recentemente tratada, relata dor abdominal há cerca de 48 horas, inicialmente difusa que se localizou na Fossa Ilíaca Direita (FID) e posteriormente difusa novamente. Exames laboratoriais da admissão mostram: leucocitos totais: 15.500; Hemoglobina: 13,5gr/dl; urina rotina normal. Ao exame clínico apresenta FC: 98bpm, FR: 17irpm, abdome levemente distendido, com descompressão dolorosa na FID. A radiografia de tórax em ortostatismo não mostra pneumoperitônio e radiografia de abdome mostra alça sentinela na FID. Em relação ao caso clínico descrito, é CORRETO afirmar que:
O espectro bacteriano principal da apendicite envolve enterobactérias Gram-negativas e anaeróbios (como Bacteroides fragilis), e a antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente no pré-operatório.
A presença de peritonite e quadro agudo em pacientes imunodeprimidos impõe resolução cirúrgica ágil, pois o risco de progressão rápida para perfuração e sepse peritoneal é elevado.
O quadro clínico e laboratorial é clássico para apendicite aguda, sendo mandatório o encaminhamento cirúrgico imediato acompanhado de antibioticoterapia venosa.
Em homens jovens com apresentação clínica e laboratorial típica, a tomografia computadorizada não é obrigatória e não deve postergar o tratamento cirúrgico.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal há cerca de 48 horas, inicialmente difusa que se localizou na Fossa Ilíaca Direita (FID)" associada a descompressão dolorosa na FID e leucocitose. A cronologia clássica de dor migratória em homem jovem com irritação peritoneal localizada fecha o diagnóstico de apendicite aguda, indicando intervenção cirúrgica imediata e cobertura antimicrobiana.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a clássica sequência de Murphy com peritonite focal na FID. A dor que volta a se tornar difusa após 48 horas sugere evolução para perfuração/bloqueio inflamatório incipiente. Em homem jovem com apresentação típica, o diagnóstico é eminentemente clínico.
O que mais poderia ser?
- –Tiflite (enterocolite neutropênica): comum em leucêmicos em quimioterapia recente, mas nosso paciente tem 15.500 leucócitos (não está neutropênico) e apresenta quadro clássico de apendicite.
- –Diverticulite aguda de cólon direito: rara em jovens de 25 anos e não apresenta a migração periumbilical clássica.
- –Pancreatite aguda: dor epigástrica/barra com elevação de lípase/amilase, sem foco exclusivo na FID.
Portanto, a conduta definitiva é o tratamento cirúrgico (apendicectomia) associado a antibióticos de amplo espectro.
Por que acontece
A obstrução do lúmen apendicular leva à proliferação bacteriana e distensão luminal, gerando dor visceral mal delimitada (periumbilical/difusa). Com a progressão da isquemia transmural e inflamação do peritônio parietal adjacente, a dor somática se localiza na FID, produzindo o sinal de descompressão brusca dolorosa (Blumberg).
Conduta
Apendicectomia (preferencialmente videolaparoscópica) de urgência associada a antibioticoterapia com cobertura para bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou ciprofloxacino + metronidazol). Conforme as diretrizes do World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), o quadro clínico clássico em homens jovens dispensa tomografia obrigatória antes da indicação cirúrgica, e a imunossupressão não contraindica a cirurgia — pelo contrário, atrasar a intervenção eleva o risco de sepse grave.
Como isso cai nas provas
A apendicite aguda aparece tanto em perguntas diretas de conduta quanto em diferenciação diagnóstica de abdome agudo inflamatório:
- –Tiflite vs. Apendicite aguda: a tiflite ocorre no paciente neutropênico febril pós-quimioterapia (neutrófilos < 500/mm³) e o tratamento inicial é prioritariamente clínico; na apendicite com leucocitose, o tratamento é cirúrgico.
- –Diverticulite aguda vs. Apendicite aguda: a diverticulite acomete classicamente o cólon sigmoide (quadrante inferior esquerdo) e indivíduos mais velhos, embora possa ocorrer à direita.
- –Colecistite aguda vs. Apendicite aguda: colecistite tem dor em hipocôndrio direito/epigástrio que piora com a palpação profunda durante a inspiração (sinal de Murphy positivo), sem migração para a FID.
Para memorizar
- –Quadro clínico típico em homem jovem = diagnóstico clínico → indicação cirúrgica imediata
- –Antibioticoterapia em apendicite deve cobrir Gram-negativos e anaeróbios
- –A neutropenia direciona para tiflite; leucocitose com peritonite em FID indica apendicite
- –Exames de imagem (TC de abdome) são reservados para casos duvidosos, idosos ou mulheres em idade fértil
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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