O que decide a resposta

"MVF bilateral com lesão corto contusa perfurante no 6º espaço intercostal esquerdo, linha hemiaxilar, BNRNF, FC: 80bpm, pulsos amplos. Abdome livre e plano." O ferimento localiza-se na região toracoabdominal esquerda em um paciente hemodinamicamente estável e assintomático, cenário em que a videolaparoscopia é a conduta mandatória para afastar ou tratar lesão diafragmática oculta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma lesão penetrante por arma branca no 6º espaço intercostal esquerdo. A transição toracoabdominal é delimitada superiormente pelo 4º espaço intercostal anterior (mamilos) / 6º lateral / 8º posterior e inferiormente pelo rebordo costal. Qualquer ferimento penetrante nessa topografia pode atravessar o diafragma e penetrar o abdome.

Como o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite e sem indicação de laparotomia imediata, o principal objetivo torna-se avaliar a integridade da cúpula diafragmática esquerda.

Por que não os outros métodos? O exame físico normal não exclui lesão diafragmática (que costuma ser clinicamente silenciosa na fase aguda). A tomografia computadorizada e o E-FAST apresentam baixa sensibilidade para pequenas perfurações diafragmáticas por arma branca. A videolaparoscopia permite a visualização direta de todo o hemidiafragma esquerdo e seu reparo imediato caso haja lesão.

Por que acontece

A pressão intra-abdominal é positiva em relação à pressão negativa intratorácica. Pequenas lesões diafragmáticas não cicatrizam espontaneamente e criam um gradiente de pressão crônico que predispõe à herniação progressiva de vísceras abdominais para o tórax ao longo de meses ou anos, podendo evoluir com estrangulamento e necrose visceral.

Conduta

Videolaparoscopia diagnóstica (e terapêutica, se houver lesão) conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025) e pelas diretrizes da EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) para trauma penetrante assintomático na transição toracoabdominal esquerda.

Se identificada lesão diafragmática, realiza-se o fechamento primário (rafia diafragmática com sutura não absorvível) por via laparoscópica.

O que NÃO fazer: não dar alta apenas com base em tomografia ou raio-X de tórax normais, pois esses exames de imagem falham em detectar até 20 a 30% das lesões diafragmáticas puntiformes por arma branca.

Como isso cai nas provas

Trauma penetrante toracoabdominal cai majoritariamente como questão de escolha de propedêutica e conduta cirúrgica. As principais confusões ocorrem entre:

• –Lesão toracoabdominal à ESQUERDA vs. à DIREITA: à esquerda o órgão sob risco de herniação crônica é estômago/cólon (indicação de laparoscopia); à direita o diafragma é protegido pelo fígado, permitindo conduta conservadora com TC em pacientes selecionados.
• –Paciente ESTÁVEL vs. INSTÁVEL com ferimento em transição: paciente estável vai para laparoscopia diagnóstica; se instável ou com peritonite franca, a conduta muda diretamente para laparotomia exploradora.