O que decide a resposta

"Dor abdominal há 2 dias, em hipocôndrio direito, associada à náusea e episódios de febre" com "sinal de Murphy positivo". A dor inflamatória mantida em hipocôndrio direito associada a febre e sinal de Murphy positivo define a suspeita clínica de colecistite aguda calculosa, para a qual a ultrassonografia de abdome superior é o exame de escolha inicial.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta a apresentação clássica de colecistite aguda: dor persistente em hipocôndrio direito, febre, náuseas e dor à palpação local com parada inspiratória (Murphy positivo). A icterícia leve (bilirrubina total 3,7 mg/dL com predomínio direto) e a amilase discretamente elevada (160 mg/dL) podem ocorrer por contiguidade do processo inflamatório adjacente à via biliar ou compressão extrínseca.

O que mais poderia ser?

• –Coledocolitíase: cursa com padrão colestático obstrutivo e dor em cólica, mas não produz febre nem sinal de Murphy (irritação peritoneal localizada). Além disso, o exame inicial para via biliar é a USG, não a TC.
• –Colangite aguda: caracterizada pela tríade de Charcot (dor, febre com calafrios e icterícia progressiva) e toxicidade sistêmica acentuada. Mesmo na suspeita, o primeiro exame confirmatório é a USG; a CPRE é procedimento terapêutico invasivo para descompressão biliar, não exame de triagem.
• –Pancreatite aguda: dor em barra no andar superior do abdome com irradiação dorsal e elevação de amilase/lipase tipicamente ≥ 3× o limite superior da normalidade (aqui apenas 160 mg/dL).

Por que acontece

A obstrução mecânica prolongada do infundíbulo ou ducto cístico por um cálculo impede o esvaziamento da vesícula biliar, gerando hiperpressão intraluminal, isquemia de mucosa e inflamação aguda da parede. O sinal de Murphy surge quando a vesícula distendida e inflamada atinge o peritônio parietal durante a inspiração profunda, provocando dor somática e interrupção súbita do movimento diafragmático.

Conduta

Segundo as Diretrizes de Tóquio 2018 (TG18):

• –Internação hospitalar com jejum, hidratação venosa vigorosa e analgesia;
• –Antibioticoterapia venosa empírica (ex.: ceftriaxona 1 g a 2 g/dia associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas);
• –Colecistectomia videolaparoscópica precoce, indicada idealmente em até 72 horas do início dos sintomas.

O que NÃO fazer: postergar a cirurgia desnecessariamente ou indicar procedimentos invasivos como CPRE ou colangiorressonância antes de avaliar a vesícula e o calibre do colédoco pela ultrassonografia inicial.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação dos quadros do abdome agudo inflamatório e das afecções da via biliar.

• –Colangite aguda: discriminada pela tríade de Charcot (icterícia franca, febre com calafrios e dor biliar) e necessidade de descompressão da via biliar; na colecistite, o achado definidor é o sinal de Murphy.
• –Coledocolitíase: discriminada pela ausência de sinais de inflamação peritoneal vesicular (Murphy negativo) e ausência de febre.
• –Apendicite aguda: discriminada pela migração da dor (epigástrio/periumbilical para fossa ilíaca direita) e sinal de Blumberg positivo em FID.