O que decide a resposta

"Os pacientes portadores de proctite ou proctocolite alérgicas são, em geral recém-nascidos e lactentes, em sua grande maioria em uso de leite materno exclusivo, sendo a reação causada pelas proteínas alimentares ingeridas pela mãe nutriz". A proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar é a manifestação clássica de APLV não mediada por IgE no lactente jovem em aleitamento materno exclusivo (AME), decorrente da passagem de pequenas frações de antígenos alimentares (como beta-lactoglobulina) pelo leite da mãe.

Raciocínio clínico

A abordagem dos quadros de alergia alimentar na infância exige classificar o mecanismo imunológico e a clínica do paciente:

• –FPIES (Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome) é uma manifestação gastrointestinal grave, mas é classicamente não mediada por IgE (hipersensibilidade celular tardia), cursando com vômitos profusos, letargia e risco de choque hipovolêmico após 1 a 4 horas da ingestão.
• –A proctocolite alérgica acomete lactentes nos primeiros meses de vida, clinicamente bem (sem repercussão pôndero-estatural), apresentando rajas de sangue e muco nas fezes. Acomete com muita frequência bebês em AME devido aos traços proteicos da dieta materna.
• –Lactose é um carboidrato (dissacarídeo) e causa intolerância (quadro osmótico, fezes ácidas, distensão), nunca "alergia à lactose". APLV é resposta imune às frações proteicas (caseína, proteínas do soro).
• –No lactente em aleitamento materno com APLV, a conduta é manter a amamentação e instituir a dieta de restrição de leite e derivados para a mãe nutriz, e não suspender o peito ou prescrever fórmula de partida à base de leite de vaca.

Por que acontece

A proctocolite alérgica decorre de uma resposta inflamatória mediada por células T e eosinófilos na mucosa retal e colônica distal. Proteínas intactas da dieta materna atravessam a barreira intestinal da mãe, caem na circulação, passam para o leite materno em concentrações de nanogramas e sensibilizam a mucosa intestinal imatura do bebê, gerando inflamação local, fragilidade capilar e sangramento retal.

Conduta

Conforme o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (ASBAI/SBP 2018):

• –Se em aleitamento materno: manter o aleitamento materno e realizar dieta de exclusão estrita de leite de vaca e derivados para a mãe, com suplementação materna de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D.
• –Se em uso de fórmula infantil: substituir por fórmula extensamente hidrolisada (eHF) ou fórmula de aminoácidos livres (em casos anafiláticos/graves ou falha da eHF).
• –O que NÃO fazer: nunca substituir o leite materno por fórmula padrão de partida (fórmula à base de leite de vaca) e nunca usar leite de outros mamíferos (cabra, ovelha) devido à alta reatividade cruzada (> 90%).

Como isso cai nas provas

O tema aparece em três formatos principais:

• –Proctocolite alérgica vs. Intolerância à lactose: o discriminador é o sangue nas fezes e a ausência de toxemia na proctocolite, enquanto a intolerância à lactose gera diarreia osmótica ácida e hiperemia perianal sem sangramento macroscópico.
• –FPIES vs. Anafilaxia IgE-mediada: a anafilaxia ocorre em minutos (< 2 h) com urticária/broncoespasmo; o FPIES ocorre de 1 a 4 horas após a ingestão com vômitos incoercíveis, hipotermia/palidez e choque hipovolêmico, sem manifestações cutâneas típicas de IgE.
• –Conduta no AME: o discriminador da conduta é nunca desmamar; a exclusão dietética é feita na nutriz.