O que decide a resposta

"Queixa de disúria e febre. Ao exame físico, encontrado sinal de Giordano positivo." O quadro define pielonefrite aguda (febre alta e punho-percussão lombar dolorosa). Diante de infecção bacteriana do parênquima renal, a conduta imperativa é coletar urocultura e iniciar antibioticoterapia imediatamente, pois cada dia de atraso no início do antimicrobiano eleva substancialmente o risco de cicatriz e lesão renal permanente.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adolescente masculino de 14 anos com febre, disúria e dor lombar (Giordano positivo), configurando infecção do trato urinário (ITU) alta / pielonefrite.

• –ITU baixa (cistite) daria disúria, polaciúria e dor suprapúbica, mas sem febre nem Giordano positivo.
• –Glomerulonefrite aguda cursaria com hematúria macroscópica, hipertensão arterial e edema, habitualmente sem disúria ou febre alta inicial.
• –Apendicite aguda ou cólica nefrética podem cursar com dor lombar/abdominal, mas não explicam o conjunto de febre com disúria e Giordano positivo na ausência de sintomas gastrointestinais ou cólica irradiada.

Confirmada a suspeita de pielonefrite, não se espera o resultado da urocultura (que leva 48 a 72 horas) para tratar: colhe-se urina tipo 1 e cultura, iniciando-se prontamente o antibiótico empírico.

Por que acontece

A invasão bacteriana do parênquima renal desencadeia uma intensa resposta inflamatória local mediada por neutrófilos, liberação de citocinas pró-inflamatórias e enzimas proteolíticas. Se o processo não for abortado precocemente pelo antibiótico, ocorre isquemia tecidual local e necrose tubular, culminando em fibrose e formação de cicatrizes renais, que no longo prazo podem gerar hipertensão arterial e perda de função renal.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP):

• –Coletar urina para exame de rotina e urocultura com antibiograma (por jato médio, já que o paciente tem 14 anos e controle esfincteriano).
• –Iniciar imediatamente antibioticoterapia empírica: em adolescentes sem critérios de sepse ou vômitos incoercíveis, pode-se utilizar via oral (ex.: ciprofloxacino 500 mg de 12/12 h, ceftriaxona 1 a 2 g IV dose única diária se internado, ou cefalosporinas orais de 2ª/3ª geração).
• –O que NÃO fazer: aguardar o resultado da urocultura para prescrever o antibiótico, nem postergar a coleta de exames antes da primeira dose.

Como isso cai nas provas

O tema ITU na infância e adolescência divide-se fundamentalmente em três pontos:

• –Cistite vs. Pielonefrite: o discriminador é a presença de febre e/ou sintomas sistêmicos / dor lombar (Giordano positivo), que definem pielonefrite.
• –Ponto de corte na urocultura: em jato médio, exige-se ≥ 100.000 UFC/mL de um único patógeno; em cateterismo vesical, ≥ 10.000 a 50.000 UFC/mL; em punção suprapúbica, qualquer contagem de colônias (≥ 1 UFC/mL).
• –Investigação de malformações: o primeiro episódio de ITU em meninos de qualquer idade ou em crianças menores de 2 anos já justifica investigação por imagem (iniciando por ultrassonografia de rins e vias urinárias).